急性心衰诊断和治疗指南ppt课件.ppt

急性心衰诊断和治疗指南 ;病因学和临床背景;引起和加速急性心衰的因素 ;非心血管因素 对治疗缺少依从性 容量负荷过重 感染，特别是肺炎或败血症 大手术后 肾功能减退 哮喘 药物滥用 酒精滥用 嗜铬细胞瘤 高心输出量综合征 败血症 甲状腺危象 贫血 动静脉分流综合征;急性心衰的定义及临床分类;临床分类;;;“临床严重性”分级 根据末梢循环（灌注）和肺部听诊（充血的表现）进行临床严重性分级。 Ⅰ级（A组）（皮肤干、温暖） Ⅱ级（B组）（皮肤湿、温暖） Ⅲ级（L组）（皮肤干冷） Ⅳ级（C组）（皮肤湿冷）;急性心力衰竭的诊断 ; 通过肺部听诊可以估算左心室充盈压：肺野可闻及湿罗音通常表明充盈压升高。胸片可见肺充血和胸腔积液，从而证实左心室充盈压增加并对其严重性进行分级。 Ⅰ类建议，C级证据; 心电图（ECG） 心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因并评估心脏的负荷状态。 胸部X线和影像技术 评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染。 ;实 验 室 检 查 ;急性心衰病人的实验室检查;心脏超声;其它研究 ;急性心衰的治疗目标;　临床表现 　 症状（呼吸困难和/或乏力）减轻 　 临床体征减少 体重减轻 尿量增多 组织摄氧量增多 　实验室检查 　 血清电解质正常 　 BUN和/或肌酐↓ 　 s-胆红素↓ 血浆BNP↓ 血糖正常; 血流动力学 肺毛细血管楔压↓18mmHg 心输出量和/或每搏输出量↑ 结局 重症监护室治疗时间缩短 住院时间减少 再次住院间隔时间延长 死亡率下降 耐受度 治疗措施撤换发生率低 副作用减少;急性心力衰竭紧急复苏;急性心衰病人的仪器操作和检查 ;2.侵入性检查 动脉插管 动脉插管的指征是由于血流动力学不稳定或需要多个动脉血分析，需要持续动脉压分析。插入一个直径为20标尺2英寸的动脉导管的并发症发生率很低。 Ⅱb类建议，C级证据 ;中心静脉插管 中心静脉插管可以接近中央静脉循环，并可用于注射药物和液体，测定CVP和上腔???脉（SVC）或右房的静脉血氧饱和度（SvO2），以评估氧气的运输情况。 Ⅱb类建议，C级证据 应避免过分关注右房压测定，因为右房压测定在急性心衰病人中很少与左房压、左室充盈相关。CVP测定亦受三尖瓣反流和呼气末正压通气（PEEP）的影响。 Ⅰ类建议，C级证据 ;肺动脉导管 测量上腔静脉压、右房压、右室压、肺动脉压及心输出量。现代导管可以半连续测定心输出量及混合静脉血氧饱和度、右室舒张末容积和射血分数。 对传统治疗无反应的病人、合并充血及低灌注的病人引起血流动力学不稳定，对此类病人随机应用PAC。在这些病人中插入PAC以保证心室最佳的液体负荷，并指导血管活性治疗和应用正性肌力药。 Ⅱb类建议，C级证据 ; 二尖瓣狭窄（MS）、主动脉瓣反流（AR）、心室相对运动、高气道压或左室僵硬的病人中，PCWP并不能准确反映左室末压（LVEDP）。 在心源性休克和持续的严重低心输出量综合征中，建议测定混合静脉氧饱和度以估测氧离曲线(SpO2-SvO2)。应使急性心衰病人SvO2保持65%以上。 ;通过侵入性血流动力学测定寻找一般的治疗步骤 ;急性心衰的治疗 ;吸氧和辅助通气;2.不进行气管插管的通气支持（非侵入性通气） 　１) CPAP 　 ２) 非侵入性正压通气（NIPPV） 合理性 CPAP的应用可以引起肺不做功，并与功能残气量增加有关。肺顺应性增加、经膈压力摆动减少、膈肌运动减少可以导致呼吸做功减少，从而导致机体代谢减少 。;在左心衰中应用CPAP和NIPPV的证据 　　　心源性肺水肿的病人应用CPAP可以促进氧合、减少急性心衰的症状和体征，并使气管插管减少。 结论 　　　在急性心源性肺水肿时应用CPAP和NIPPV可以显着减少气管插管和机械通气。 　　　　　　　　Ⅱa类建议，A级证据　　　　　　　　　　　　　　;3.急性心衰时通过气管插管进行机械通气 　　　不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP或