常见器官移植手术的麻醉ppt课件.ppt

第三十二章 常见器官移植手术的麻醉;第一节? 肾移植病人的病理生理特点 1、? 循环变化 2、? 循环系统 3、? 电解质改变 4、? 其他系统变化;器官移植手术的麻醉 Anesthesia for Organ Transplantation ;第一节? 肾移植病人的病理生理特点 1、? 循环变化 2、? 血液系统 3、? 电解质改变 4、? 其他系统变化;一、麻醉药物的选择 肾移植术麻醉药的选择有三个原则：A药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；B无肾毒性；C药物作用时间短。;;1、由于肾局部缺血和水、钠潴留，以及肾素-血管紧张素系统活动的增强，病人多有高血压病。部分病人可经透析缓解，然而更多的病人需借助抗高血压药才能控制。并发有高血压的患者均应在手术前坚持抗高血压治疗，间断性使用降压药易引起心绞痛及高血压危象。有的病人还并发左室肥大，这种病人对麻醉药和失血特别敏感，极易引起血压下降。遇此情况慎用缩血管药，但也要避免大量输液。; 1、贫血是常见的并发症；贫血程度与肾功能恶化相一致。主要原因是：A骨髓受抑制及红细胞生成素减少；B易溶解的畸形红细胞增多，寿命仅为正常细胞的一半；C出血倾向增多，如鼻衄、月经过多等。尿毒症贫血，多数病人血红蛋白为60~90g/L，血细胞比积为20~25%，由于贫血使心排出题 代偿性增加，表现为心率增快，每搏量增加。因此，病人血红蛋白虽低但仍能很好耐受。; 慢性肾功能衰竭病人常合并水、电解质与酸碱平衡失调，出现高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。血钾浓度接近6.5~8mmol/L时，威胁生命的严重心律失常随时可能发生，甚至心室颤动。要立即进行包括血液透析在内的紧急处理，使血钾降至安全范围。;1、胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐、腹泻、腹水及胃扩张。 2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的变化易致并发感染。约50%~90%的肾衰病人并发感染。肺、尿道及切口等是常见感染部位。严重感染可因败血症而死亡。 3、甲状旁腺分泌过多，维生素D代谢异常及代谢性酸血症都可使肾骨病形成。包括骨软化、骨纤维性骨炎以及自发性骨折的倾向，尤以儿童多见。 硬化???; 全面了解病史、检查结果、各项肾功能化验数据以及全身各器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观评定ASA分级并参与手术前讨论。 1、年龄：肾移植病人的年龄可在20~60岁间，其中以40~45岁的病死率较高。 2、一般情况：肾衰常并发低蛋白血症，胃肠功能紊乱，严重水肿、水、电解质、酸碱平衡失常、凝血障碍及贫血，术前应重点衡量其严重程度，并采取相应的治疗措施。 3、其他并存疾病：如合并有心血管、肺、脑、肝等疾病病人，肾移植的危险性倍增。 4、免疫抑制状态与感染：为防止排斥瓜，术前即应开始免疫抑制治疗，但由此将近并发感染，且可直接影响肾移植术的实施。术前并存呼吸道、胃肠道、泌尿系感染、骨贿炎、消化道疾病如肝炎、胰腺炎或胃溃疡，以及近期发生的动静脉数管局部感染等，都将直接影响肾移植的实施。 ; 1、供肾要求：供肾质量不仅是移植成功的先决条件，也决定病人的预后及生活质量。确保供体器官的功能，需要手术者与麻醉医师密切合作。在供肾取出前要保证痛有良好的循环灌注，尽最缩短热缺血和冷缺血时间（热缺血时间应限制在10~40min以内，冷缺血时间最好不超过20小时），以免发生不可逆性肾损害；离体肾需要合理冷冻保存；重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能，这些都是手术成败的关键。 ; 2、纠正水、钠平衡失调：严重肾功能障碍使水与钠的调节功能丧失，只得依靠摄水量来调整。稍有增减，便发生水肿或脱水。若每日尿钠大于60mmol/L，并已控制血压和水肿，可酌情补给含钠液体。病人血钠过高，则由于脱水所致。有高血压、水肿和稀释性低钠时，应严格限制入水量。 ; 3、透析：透析包括腹膜透析和血液透析，是一种血液净化疗法。通过血液净化，血液中能通过半透膜微孔的物质（如电解质、尿素、肌苷和水分）由血液一侧向透析液一侧移动，人体需要补充的物质（如葡萄糖、钙、碱性基团等）由透析液一侧向血液一侧移动。这样可以纠正水代谢障碍、酸碱平衡、排泄代谢废物和体内过多水分。同时透析也是控制血压的有效方法。肾移植前24小时一般需透析一次。透析目标是：血钾降到5mmol/L以下，尿素氮 降至 7mmol/L，血清肌苷降到 133umlo/L以下。还要了解透析前后体重的变化，计算其差数对指导术中轮流有重要意义。 ; 4、控制感染：慢性肾衰病人容易出现感染。除所有接触病人的用具、操作要求严格无 细长外，需用抗生素时，要选用对肾功能影响最小