工事监理报告书构造关系-原.DOC

　　　　　　　建築基準法第１２条第５項の規定に基づく工事監理報告書（構造関係）　　　　　　　　　　　　　　　A-1 （あて先）市原市　建築主事　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日　 報告者（注１） 建築主 住　　　所　（〒　　　　-　　　　　)　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　 　(TEL　　　　　　　　　　　　　)　　　　印 建築士法による 工事監理者 資　　　格　（　　　 　）級建築士（　　　　 　　　）登録　第　　　　　　　　　　　　　 　　　　　号 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 資　　　格　（　　 　　）級建築士事務所（　　 　　　　　） 建設業法による 工事施工者 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 資　　　格　建築業の許可（　　 　　　　　） 営業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　) 住　　　所　（〒　　　　-　　　　　) ※印鑑は３者押印のこと 下記工事の施工?監理を適正適法に行ったことを下記資料を添えて報告します。 記 確認年月日及び番号 (二段目以降は、設計変更) 平成　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　号 平成　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　号 平成　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　号 工　事　概　要 建築場所 市原市 建築物名称 建築着工年月日 平成 　 　年　　　　月　　　　日 用　途 階数 地上　　　　階　地下　　　　階　PH　　　　階 構　造 造　一部　　 　　　　造 敷地面積 ㎡ 建築面積 ㎡ 延べ床面積 ㎡ 最高高さ ｍ 軒高 ｍ 工事種別 新築?増築?改築 建築主 住　　　所　（〒　　　　-　　　　　)　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　　　　 　(TEL　　　　　　　　　　　　　) 設計者 資　　　格　（　　　　）級建築士（　　　　　　　）登録　第　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　号　 氏　　　名 資　　　格　（　　 　　）級建築士事務所（　　 　　　　　））工事施工者 氏　　　名　 資　　　格　建築業の許可（　　　 　　　　）名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　(TEL　　　　　　　　　　　　　) 住　　　所　（〒　　　　-　　　　　) （建築確認通知書の表書きを参考にして下さい。提出及び記入は、原則として工事監理者によること。）　 特定行政庁受付?決裁欄 課 長 補　佐 班 長 　担 　　　 当 構造概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　A-2 構造計算 ル－ト１　　　　ル－ト２　（-1 , -2 , -3）　　　　ル－ト３ 架構形式 X方向 ラーメン?ブレース?その他（　　　　　　　　　　　） Y方向 ラーメン?ブレース?その他（　　　　　　　　　　　） 支持地盤の確認方法 標準貫入試験 ? 平板載荷試験 ? ???????式?????????試験 ? その他（ 　 　　　　　　　　　　　　　　） 直接基礎 支持地盤 杭基礎 杭打ち工法 (杭認定番号　　　　　　　　　　) 地耐力 KN／m2 杭材 RC?PC?PHC ?鋼管?その他（　　　　　　　　　　　 　　　） 直接基礎 独?連続?べた 杭種 A ?B ?C 種 杭耐力 KN／本 液状化対策 有　?　無 杭長 GL－　　　　　　　ｍ 杭本数 本?セット　 地盤改良工法 杭継手 溶接?特殊継手：　　 （工法名及び認定番号　　　　　　　　　 　　　　　　　　） 鉄筋 径による区分 D　　　～D D　　　～D Ｄ　　　～D D　　　～D 鉄筋の種類 SD295（A?B） SD345 SD390 継ぎ手工法 重ね継手?ガス圧接 機械式継手 重ね継手?ガス圧接 機械式継手 重ね継手?ガス圧接 機械式継手 重ね継手?ガス圧接 機械式継手 鉄筋の使用箇所 基礎 ? 基礎梁 ? 柱 ? 梁耐力壁?非耐力壁?床スラブ 基礎 ? 基礎梁 ? 柱 ? 梁耐力壁?非耐力壁?床ス