医疗文书书写课件.pptVIP

医疗文书的书写;一、医疗文书的意义;;北医三院心内科所拍;二、基本要求;基本要求;门(急)诊病历书写内容及要求;;;;;(一)门诊病历首页(门诊手册封面)示例 姓名：王×× 性别：男 年龄：26岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：未婚 工作单位或住址：泰安丝绸厂，泰安市文化路178号 药物过敏史：无 (二)门诊初诊病历示例 2002-11- 09 内科 劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。 8年来经常头晕乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢浮肿、尿少等。曾按感冒治疗无效，未用过洋地黄类药物。无高血压、气管炎等病史。 PE：T 37．4℃，P 86次／分，R 24次／分，BP 100／80mmHg。呼吸急促，口唇轻度紫绀。咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓栓。坐位颈静脉充盈。两肺底有少量细小水泡音。心界向左扩大，心率140次／分，心律绝对不整，P2A2，S2分裂，心尖部有4／6收缩期杂音，向左腋下传导，有3／6雷鸣样舒张中晚期杂音。脉搏短绌，86次／分。肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。双下肢Ⅱ度凹陷性水肿，无杵状指。;初步诊断：(1)风湿性心瓣膜病 (2)二尖瓣狭窄并关闭不全 (3)心房颤动