对外经济贸易大寿险期末考题.docVIP

商业健康保险面临哪些风险？保险公司如何应对？风险人控制 内在风险因素分析: 一、产品设计风险： （一）数据问题, 一方面是数据数量，健康保险所需要的数据主要是对疾病率的统计，我国保险公司开办健康保险的时间不长，所以这方两的统计资料明显不足。另一方面是数据质量，以前将健康险混于人身险的做法大大降低了数据质量，而又由于以前数据的不完整性，很难将健康险方面的数据从人身险中提炼出来。 （二）技术风险。即使统计数据比较充分，健康险的费率厘定也必然面临着一些技术风险. （三）产品设计运作模式的局限。具体表现在：①由于竞争原因，保险公司在健康险产品的设计上，可能盲目扩大保险责任的范围。②产品设计的替代性过强。③买单式的健康保险模式。 二、承保风险: 1、健康保险核保人员引致的风险。①知识结构不完备②工作中可能出现渎职行为。2、没有商业健康保险的核保守则和指导。3、国内许多保险公司在抢占市场、扩展业务的压力下，往往使得健康保险产品核保通过率过高。 三、理赔过程的风险: 基层支公司普遍存在着“重展业、轻理赔”的指导思想，不注重理赔专业人员的培养、选拔，致使不少理赔人员素质低，责任心不强，无法胜任本职工作。 外在风险因素分析: 一、投保方风险投保方的风险主要表现为投保人的逆选择和被保险人的道德风险。逆选择是在投保人和保险人信息不对称的条件下，投保人做出不利于保险人的选择。在健康保险上表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人则选择不参加或退出保险。道德风险是指被保险人因保险的存在而做出的不利于保险人的败德行为。在健康保险上主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医、患两方从本身经济利益出发侵犯保险人的利益. 二、医疗服务提供方的风险（一）医疗费用的控制权属于医疗服务提供方（二）医疗方的道德风险（三）医疗卫生系统存在的弊端带来的风险 三、环境风险: 1、外部环境因素导致医疗费用上涨。2、我国经营健康保险的政策和法律环境还有待完善。3、政府在医疗保健市场的缺位引起医疗费用的增加。4、其它一些社会、经济环境等因素的变化也会影响到健康保险的经营，从而导致健康保险的经营风险。 四、市场风险 对外开放风险、系统性风险、医疗体制改革带来的冲击 应对：一、内在风险的控制 （一）对产品设计的风险控制1、加强数据搜集整理2、采用合理的精算技术3、开发出满足消费者需求的产品4、采用降低风险的设计①可以采用更高的风险分担方式。②采用激励的保单条款。③采用新型保单形式。④严格定义保单中的内容。 （二）承保的风险控制 1、 提高管理人员和业务员的水平和责任感2、核保政策必须具有市场耐受力3、建立专业化的商业健康保险核保队伍4、建立专业的核保信息系统5、应持续地分析核保结果 （三）理赔过程的风险控制 二、外在风险的控制 （一）对投保方的风险控制1、规避逆向选择的对策①保险人通过各种途径收集与保险标的相关的信息。②设计尽量避免逆向选择出现的保险合同。2、规避保险欺诈风险的对策 （二）对医疗服务提供方的风险控制1、推行医保合作，对医疗服务过程进行风险控制2、重视预防保健服务 （三）社会环境风险的防范方法：通过加强对社会环境变化的研究和预测，积极做好应对措施来防范社会环境风险，制定正确的竞争和发展战略。 （四）市场风险： 针对健康保险的市场风险，保险公司首先要制定科学的发展战略。 1、注重市场调研，把握市场需求。2、细分市场，根据不同健康险险种的目标客户和目标市场，做好健康险的营销工作，尽量扩大市场份额。第一，要注意用佣金系统调整业务员的销售导向，鼓励他们主动；第二，根据被保险人的风险评估结果，决定是否进行退保劝阻工作。第三，建立独特的佣金制度，防止业务员的短期行为损害公司的长期利益。 提高核心竞争力和创新能力；充分发挥商业健康险的补充医疗作用，进一步加强与各级政府尤其是社保机构的合作。 二、医疗体制改革（全民医保）对商业健康险的发展带来哪些机遇和挑战？发展策略？ 机遇： 挑战：(一)挑战与威胁 一是基本医疗保障覆盖面扩大将对部分传统商业健康险种的经营产生挤出效应。《医改实施方案》提出，2009—2011年将加快推进基本医疗保障制度建设，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。具有政策性保费补贴的社会医疗保障项目覆盖至全民，客观上将挤压掉一些传统的医疗保险产品发展空间。 二是基本医疗保障水平不断提高将对商业健康保险形成替代效应。随着政府不断加大投入，国家对社会医疗保障项目参保人群的保费补贴程度将不断提高，大多数收入敏感型的消费者将会优先选择加入社会医疗保障项目，部分在保障责任、费率上没有明显优势的商业健康保险产品吸引力将不同程度的下降。 发展策略： 一、寻觅多样化的需