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编号： 科技成果评价申请表 成 果 名 称： 完 成 单 位： 申 请 机 构： 　　　 　 　　 　 申 请 日 期： 　　年 月 日 评 价 机 构： 甘肃省科学技术情报研究所　　 二零一七年制 填表说明 1、申请编号：申请机构无须填写，由评价机构统一编号。 2、装订规范： A4纸张竖装，字体为4号宋体。 3、成果名称：保持与项目立项名称一致。 4、完成单位：承担主要研制任务的单位。由二个以上单位共同完成时，原则按计划任务书或技术合同中研制单位的顺序，由第一完成单位填写，如有变化，填写前各完成单位必须协商一致。 5、申请机构：成果完成单位填写，名称必须与单位公章完全一致。二个以上单位完成的，原则由计划任务书或合同书中第一承担单位提出申请，如有变化，在提出申请评价之前，各完成单位必须协商一致。 6、申请日期：成果完成单位填写，并以申请机构盖章日期为准。 7、申请表中的“科技成果名称”必须填写全称，并与封面上的科技成果名称完全一致。 8、所属技术领域：将相应的序号填在括号内。 9、研究起止时间：是指该项成果开始和最终完成研究或开发的时间，应以计划任务书或合同、协议书上的时间为准。 10、任务来源：将相应的序号填在括号内。 11、成果密级：根据国家有关科技保密的规定而确定的密级。 12、成果类别：将相应的序号填在括号内。 13、评价目的：是指对成果评价后的具体应用做出说明。 14、内容简介： ⑴应用技术类成果请填写：①课题来源与背景；②技术原理与性能指标；③技术的创造性与先进性；④技术的成熟程度，适用范围和安全性；⑤应用情况及存在的问题。 ⑵基础理论和软科学类成果请填写：①课题来源与背景；②研究目的与意义；③主要论点与论据；④创见与创新；⑤社会经济效益，存在的问题。 科 技 成 果 中 文 名 称 （限35个汉字） 所属技术领域 （ ）1、自然科学、工程和技术医学、农业科学、社会科学与人文科学 2．研究报告（技术报告） 3．佐证材料 ⑴ 科技论文，其中SCI、EI、CSCD收录的需提供检索证明，专利授权书、专利分析报告、论著、标准、软件著作权证书、动/植物新品种证书、集成电路布图设计专有权证书、新药证书等； ⑵ 技术、经济、社会、生态等效益证明； ⑶ 同领域类似技术指标对比文件，如论文、专利、标准、报道等； ⑷ 近六个月内由查新机构出具的科技查新报告、检测报告、论证报告等； ⑸ 项目负责人的科研简介，包括基本简历、科研承担情况、知识产权情况（论文、专利、标准等）、获奖（荣誉）情况、资质情况； ⑹ 项目研发团队概况，包括团队科研承担情况、知识产权情况（论文、专利、标准等）、获奖（荣誉）情况、资质情况等。 二、注意事项 1．技术资料提交纸质版一式一份，电子版一份。 2．纸质版材料无须装订。 主 要 研 制 人 员 名 单 序号 姓名 性别 出生年月 技术职称 文化程度(学位) 工作单位 对成果创造性贡献 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 注：主要研制人员超过15人可加附申 请 机 构　意　见 申请机构负责人或授权申请人（签字）： 申请机构（盖章）： 年 月 日 评　价　机 构　意　见 评价机构负责人或授权负责人（签字）： 评价机构（盖章）： 年 月 日