缺血性卒中急性治疗的奇葩机械取栓治疗第三军医大学第一附属医院.DOC

缺血性卒中急性治疗的奇葩：机械取栓治疗 第三军医大学第一附属医院神经内科 重庆市缺血性卒中介入诊治研究所 陈康宁 卒中已经成为了全世界范围内发病率、复发率、致残率及致死率最高的慢病，尤其是在我国。2008年《中国第三次回顾性死因抽查调查报告》显示，卒中导致的死亡超过了恶性肿瘤、、呼吸系统疾病及心血管病位居死因第一位！而且，在我国，卒中的发病率及复发率还在增加！所以，缺血性卒中的防治成为了各国政府、尤其是我国政府关心的问题！ 占卒中绝大部分比例的是缺血性卒中（85%）。在过去的十多年的时间，缺血性卒中预防有了很大的进展，而缺血性卒中的治疗始终停留在48小时抗血小板治疗、抗凝治疗、溶栓时间窗内的静脉溶栓及入住卒中单元四种方法。无论那种方法，急性缺血卒中的血运重建治疗是治疗的关键！在过去，缺血性卒中急性期r-tPA的静脉溶栓治疗仍然是血运重建的标准治疗。但是这种标准治疗存在两大致命的短板：治疗时间窗段短（≤4.5h）及血运重建率低(30%左右)，限制了其对缺血性卒中的疗效及广泛应用，如即使是在经济及科技极端发达的英国，2012年静脉溶栓率也不及5%。而近年来发展的新型的机械取栓治疗（Mechanial thrombectomy therapy）成为了急性缺血性卒中治疗的亮点，有比静脉或动脉溶栓更高的血运重建率及治疗时间窗。 机械取栓装置最经典的是MERCI装置，是一种基于螺旋旋转的取栓装置。MERCI取栓其治疗的有效性及安全性已被证实【1】【2】【3】，治疗时间窗从静脉溶栓的4.5小时延长到7小时左右，血运重建率从静脉溶栓的30%左右提高到50左右。所以在2005年美国FDA批准其临床应用。但是MERCI的50%高血运重建率并没有满足人们追逐更高血运重建率的欲望，同时MERCI机械取栓的围手术期并发症，尤其是较高的出血率等并发症仍然使人们想进一步开发安全性及血运重建率更高的取栓装置。 （机械取栓装置MERCI及其所取出的血栓） 近年来，应用支架取栓装置不断研发并应用与临床，其血运重建率更高及手术并发症更低，让人们看到机械取栓的曙光。机械取栓装置先后研发了Solitaire FR (ev3, Irvine, California)、Trevo (Concentric Medical, Mountain View, California)、Trevo Pro 4 (Stryker, Kalamazoo, MI, USA)、ReVive (Codman and Shurtleff Inc., Raynham, MA, USA)、 Capture (MindFrame Inc., Irvine, CA, USA)、 Aperio (Acandis, Pforzheim, Germany)、3D Separator (Penumbra Inc., Alameda, CA, USA)及pREset (Phenox, Bochum, Germany)等。 Solitaire是第一个基于支架原理应用于临床的机械取栓装置，2010年的动物实验证实了其取栓的有效性及安全性【4】 （机械取栓装置Solitaire及其所取出的血栓） 2012年发表的关于Solitair Retriever 与Merci Retriever的头对头的研究（SWIFT）提示，两种装置在无症状性颅内动脉出血的发生率没有明显差异，而血运重建率，Solitair Retriever明显的高于Merci Retriever组（61% vs 24%，非劣势及优势性检验p均小于0.0001）；3个月的Solitair Retriever治疗组有更多患者有有较好的神经功能恢复（58% vs 33%，非劣势检验p小于0.0001，优势性检验p等于0.02），90天的死亡率Solitair Retriever也明显低于Merci Retriever治疗组。研究结果提示，对于急性缺血卒中，应用Solitair Retriever机械取栓装置是急性血运重建的安全、有效的选择【5】。 Paolo2012年发表了单中心Solitaire治疗的结果，患者的入院以后如果NIHSS≤8分或者NIHSS评分有明显好转不作为纳入对象。56例患者前循环的患者是发病以后6小时内，后循环为24小时以内。早期CT的ASPECT≥5。机械取栓以后TCI≥2b血运重建率高达89%，有5例发生取栓相关的并发症（2例为无症状性SAH，2例为发生栓塞事件，1例为症状性颅内动脉出血）。53.5%的患者出院时NIHSS≤1分或者与入院是NIHSS评分减少10分以上，26%的患者mRS≤2。研究结论提示Solitaire有很好的血管重建率及极低的取栓并发症【6】。 Castro-Afonso等在2012年报道了应用Solitaire