中关村门头沟科技园促进创新创业和产业发展专项资金上融资.DOC

PAGE 5 PAGE \* MERGEFORMAT 5 中关村门头沟科技园 促进创新创业和产业发展专项资金 （上市融资部分）申请表 申请单位（盖章）： 法 定 代 表 人 ： 联 系 人 ： 联 系 方 式 ： 年 月 日 填 表 说 明 1、申请表为申请中关村门头沟科技园促进创新创业和产业发展专项资金（上市融资部分）的主要申请文件。 2、申请单位名称与单位公章名称必须完全一致，如单位名称发生变更，须提供工商部门证明。 3、各栏目中填报在“□”中划“√”，无此项内容填“/”，其他需在“ ”处按实际情况填写。 4、已办理“三证合一”的企业，只填写工商登记注册号，税务登记证及组织机构代码证号填“/”。 企业基本情况表 企业名称 成立时间 组织机构代码 工商登记证号 税务登记证号 企业网址 注册地址 邮编 经营地址 面积 （平米） 行业类别 □农业 □工业 □建筑业 □服务业 □批发和零售业 □住宿和餐饮业 □房地产开发经营业 □其他 主导产业分类 □互联网□医药健康□节能环保□智能制造□其他 登记注册类型 □内资企业□外商投资企业□港澳台商投资企业 姓名 办公电话 移动电话 E-mail 法定代表人 项目负责人 （董秘或副总以上） 具体联系人 高新企业类型 □国家高新技术企业 □中关村高新技术企业 □其他创新型企业 上市情况 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □境外上市 □全国中小企业股份转让系统挂牌 2017年期末从业人员总数 博士（ 人）硕士（ 人）本科（ 人）其他（ 人） 科技人员总数 近三年企业获得荣誉情况 企业账户 信息 开户行 账户名称 账号 全国中小企业股份转让系统挂牌资助资金申请表 企业名称 企业历史 沿革 主要股东及其持股比例 业务范围 主营业务 及高技术 含量产品 企业财务状况 注册资本（万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 过往两年 经营状况 主营收入（万元） 增长率（%） 净利润（万元） 增长率（%） 净资产收益率（%） 年 年 中介机构 证券机构 财务顾问 律师事务所 会计师事务所 资助申请 实际发生金额 万元 申请资助金额 万元 承 诺 书 本人（本单位）保证本上报材料真实、准确，请予批准。 法定代表人签名： （单位公章） 受理单位 受理人 受理单位初审意见 单位负责人： (单位公章) 年 月 日 上市资助资金申请表 企业名称 企业历史 沿革 主要股东及其持股比例 业务范围 主营业务 及高技术 含量产品 企业财务状况 注册资本（万元） 总资产（万元） 净资产（万元） 资产负债率（%） 过往两年 经营状况 主营收入（万元） 增长率（%） 净利润（万元） 增长率（%） 净资产收益率（%） 年 年 中介机构 证券机构 财务顾问 律师事务所 会计师事务所 上市地点 资助申请 实际发生金额 万元 申请资助金额 万元 承 诺 书 本人（本单位）保证本上报材料真实、准确，请予批准。 法定代表人签名： （单位公章） 受理单位 受理人 受理单位初审意见 单位负责人： (单位公章) 年 月 日