表格格第N4.1款.docVIP

PAGE PAGE 6 PAGE 1 表格第N4.1款 這份文件是????????????????????????於（日期）在本人面前*確認/宣誓時，其*非宗教式誓詞/宗教式誓章內提及的標記為“S-1”的證物。 * 律師??????/監誓員 （律師行名稱） 死者於去世當日在香港之資產及負債清單（“該清單”）1 死者姓名：??????????????????????????????????????????????????????????????? 香港*身分證/護照號碼：??????????????????????????????????????????????? 去世日期：??????????????????????????????????????????????????????????????? A. 資產 1. 現金（請註明款額） 港幣????????????????????元 （外幣， 請註明：?????????????????） 2. 存於銀行的現金 銀行 戶口號碼 於去世當日的結餘 港幣?????????????????元 （外幣， 請註明：??????????????） 3. 保管箱 銀行 箱號 分行 箱内所載物 （如隨附的 物品清單所列） 4. 股票、股份、認股權證及單位信託 (a)以死者名稱登記 股份/單位數目 公司/信託 (b)以證券戶口於銀行/經紀登記 於 登記的戶口號碼 股份/單位數目 公司/信託  5. 業務 名稱 商業登記號碼 佔有百分比 6. 家居物品 （包括畫、珠寶、傢俬等等） 7. 汽車及船隻 （如屬汽車，請註明類別、車牌及出廠年份） （如屬船隻，請註明船隻類別、牌照號碼及船身長度） 8. 土地及樓宇 （請從土地註冊處紀錄中，完整抄錄財產的描述） 9. 保險單及強積金戶口 （請註明保險公司名稱或基金、保單及戶口號碼） 10.據法權產 （包括他人欠死者的債項、累算租金、補償金、公用事業按金、於其他遺產的權益、申索等等） 11.死者以受託人或祖或堂的經理或司理身分持有的財產 （請從土地註冊處紀錄中，完整抄錄財產的描述） 12.其他資產 （即以上各項沒有包括者）  B. 負債 債權人姓名/名稱 債項或負債的描述 附註 由於法例沒有規定，本清單所披露資料的準確性及真實性並無經遺產承辦處或高等法院核對。根據香港法例第10章《遺囑認證及遺產管理條例》第15A/24A/49AA條，此清單須由申請人/遺囑執行人/遺產管理人以非宗教式誓詞/宗教式誓章核實。 警告 根據香港法例第10章《遺囑認證及遺產管理條例》第60J條，如有公司、銀行、商號及商鋪及其他人士接獲本清單的文本，該等公司、銀行、商號及商鋪及其他人士一律不應處理任何沒有在該清單載列的死者財產。違反第60J條的規定乃刑事罪行，可被罰款兼另處刑罰。 日期：20 年 月 日 *確認者/宣誓者簽名 附註： (1) 本表格為表格第N1.1、N2.1 及 N3.1款的證物表格。 (2) *請刪去不適用部分或作適當修改。