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再生障碍性贫血 aplastic anemia，AA 同济大学附属同济医院血液科 熊红 历史 1888年：Ehrlich首先报道一青年女性，严重贫血、白细胞减少、发热、牙龈溃疡和月经过多。死检骨髓为黄色脂肪髓。 1904年：Chauffard提出AA的名称。 1934年：认识AA是一种独立的疾病。 【定义】是指由于获得性骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。 【发病】国内0.74/10万，多于西方国家，以中青年多见。 病因 化学因素 药物：与剂量有关（如各种抗癌药物） 与剂量无关（氯霉素、保泰松等） 化学毒物：苯、砷、染发剂等 物理因素：各种电离辐射，如X射线、γ射线 生物因素：多种病毒感染，如肝炎相关性再障（HAAA） 发病机制 1.造血干细胞缺陷： CD34+细胞及长期培养起始细胞（LTCIC）明显减少或缺如 2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞： 部分的AA患者的活化T淋巴细胞增高对正常骨髓的CFU-E和CFU-C（S）有抑制作用；AA患者的血清存在抑制CFU-S的生长分化因子。 3.造血微环境缺陷和造血生长因子异常： 微环境= 基质细胞+细胞因子+细胞外基质 骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同； 骨髓基质细胞分泌IFN-γ、TNF-α及IL-2水平升高。 临床表现 贫血 出血 感染 实验室检查 血象 全血细胞减少：白细胞分类中中性粒细胞减少，淋巴细胞比例相对增高 网织红细胞减少：多数1% 甚至为 0，绝对值小于24×109/L 贫血一般为正细胞正色素性 骨髓象 1、脂肪滴增多，骨髓颗粒减少 2、多部位骨髓穿刺增生减低或重度减低 3、三系造血有核细胞均减少 4、非造血细胞增多，如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞 再障骨髓象 1. 网状细胞 2. 浆细胞 3. 淋巴细胞 骨髓活检 特征性病理改变：骨髓脂肪变，三系造血细胞和有效造血面积均减少（25%)； 呈向心性损害：首先累及髂骨，后波及脊椎和胸骨； 能避免骨髓穿刺过程中因血液稀释造成的假性减低，与骨穿结合能提高诊断准确性。 其他实验室检查 体外造血祖细胞培养：CFU-GM、CFU-E、BFU-E 均明显减少，甚至为 0 免疫功能检查：T淋巴细胞亚群异常、造血负调控因子TNF-α和IFN-γ水平增高 其他：粒细胞碱性磷酸酶活性升高，血EPO水平升高 诊断 1、全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少 2、一般肝脾不大 3、骨髓至少有一个部位增生减低或者重度减低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少） 4、能除外其他全血细胞减少的疾病 5、一般抗贫血治疗无效 分型 重型（SAA）、非重型（NSAA） 国内： 急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢性型 获得性再障的分型 鉴别诊断 1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 2、骨髓增生异常综合征（MDS） 3、急性白血病（AL） 阵发性睡眠性血红蛋白尿 属溶血性贫血 反复发作的血红蛋白尿、黄疸、脾大 Ham 试验、蔗糖溶血试验及尿含铁血黄素均阳性 骨髓增生异常综合征 与再障同属造血干细胞疾病，但MDS是以骨髓增生异常为特征的克隆性疾病 骨髓象显示提示增生活跃且有病态造血 骨髓活检有特征性改变：幼稚前体细胞异常定位 急性白血病 低增生性的白血病易误为再障 多有发热、脾大、淋巴结肿大、胸骨压痛 骨髓象显示原始或幼稚细胞明显增多 再生障碍性贫血治疗 综合治疗：包括支持对症治疗、促进骨髓造血功能恢复的各种措施。 病因治疗 早期治疗 分型治疗 支持及对症治疗 贫血：输血指征。尽量避免长期反复输血，减少同种免疫输血反应和血色病； 出血：血小板20×109/L，输注血小板悬液； 感染：进行可疑部位的培养药敏，同时予经验性治疗 非重型再障的治疗 司坦唑 2mg tid po；十一酸睾酮 40mg tid po × 6m 促进肾脏产生红细胞生成素； 刺激骨髓造血干细胞分化； 副作用：肝功能损害、男性化  2. 环孢素(Cyclosporine A, CSA) 机制：选择性作用于T淋巴细胞亚群，抑制T抑制细胞的激活和增殖，抑制ＩL-2和γ干扰素产生。 不良反应: 主要肝肾损害；少见多毛、牙龈肿胀、肌肉震颤，低镁高钾； 血药浓度监测：安全有效血浓度范围为300～500ng/ml。 远期不良反应：获得性克隆性疾病。 3. 造血细胞因子：EPO，G-CSF，IL-11 4. 中医中药：复方皂凡丸，方剂 上述药物联用可提高疗效。 重型再障的治疗 异基因造血干细胞移植 2. 免疫