1例PICC置管过程中发生血管痉挛原因分析及处理方法.docVIP

1例PICC置管过程中发生血管痉挛的原因分析及处理方法 　　【摘要】 PICC即经外周插管的中心静脉导管，该方法操作快速、方便，维护简单，留置时间长等优点，目前在临床广泛应用。探讨PICC过程中发生血管痉挛并制定护理对策，能够更大限度地发挥PICC导管的优越性，使PICC导管在临床中得到更好的应用。 　　【关键词】 PICC； 血管痉挛； 原因分析； 处理方法 　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.15.005 　　PICC是指经外周静脉置入的中心静脉导管，导管由肘前部的外周静脉置入，沿血管上行最终到达上腔静脉[1]，它不限制臂部及其他日常活动，利用PICC可将药物直接输注在血流量大、流速快的中心静脉，既避免了药物给血管带来的损伤，又减轻了因反复穿刺给患者带来的痛苦，降低了护士的工作量，保证了治疗的顺利进行[2]。其导管最佳的尖端位置是在上腔静脉下1/3右心房入口处，长度45～60 cm，经外周置于上腔静脉，用于为患者提供中期至长期的静脉输液治疗（5 d～1年），特别适合于恶性肿瘤患者的中长期和间歇化疗治疗及营养支持。本科对1例PICC置管过程中发生血管痉挛的处理方法和护理体会报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 患者，男，58岁，结肠癌术后1个月门诊以“结肠癌术后”收入院。既往史：平素健康状况一般，无循环系统症状，无呼吸系统症状，2001年阑尾炎切除，2004年同济医院切除左肺部良性结节，2012年7月底因“腹部胀痛并呕吐半月”入住胃肠外科。药敏史：青霉素过敏。2012年9月9日行结肠癌根治术，未造瘘，术后伤口恢复良好，小便正常，排便5次/d。现查体：神志清，营养良好，T 36.5 ℃、P 80次/min、R 20次/min、BP 120/70 mm Hg，双肺呼吸音清，浅表未及肿大淋巴结肿大，心电图、血常规、凝血功能、胸片结果均正常。选用4Fr的三向瓣膜PICC导管置入，即采用奥沙利铂+四氢叶酸钙+氟尿嘧啶行化疗方案。 　　1.2 置管材料 采用美国巴德公司生产的Site-Rite5型超声扫描仪、4Fr的三向瓣膜PICC导管、改良seldinger穿刺针、超声引导系统专用导针架[2]。一次性穿刺包1个，赛丁格穿刺套件1套；2%利多卡因1支，1 ml注射器1支，20 ml注射器2支，标记水笔1支，75%医用酒精，1%的碘皮肤消毒剂。 　　1.3 置管方法 患者入院后评估患者全身及血管状况，遵医嘱和患者或家属充分知情的情况下，签订书面知情同意。患者去枕或垫薄枕平卧，穿刺侧上肢外展与躯干呈45～90°[3]，准确地进行体表置管长度测量，测量长度从肘关节横线（预设为穿刺点）至右胸锁关节，然后反折向下至第三肋间隙，常规身材的病人按实际量度尺寸的基础上减去4～5 cm，同时测量肘上15 cm处置管侧手臂的臂围并记录。采用超生引导下使用改良赛丁格穿刺术行三向瓣膜式4FR导管行PICC置管。首选右上肢贵要静脉穿刺置管，其次为肘正中静脉，头静脉作为最后的选择[3]。 　　常规消毒铺巾，移动探头寻找肘上预穿静脉的横切面图像，超导定位于右肘上肢四横指贵要静脉，选择21G超导套件，使用赛丁格穿刺套件进行穿刺，见回血插入导丝后给予2%的利多卡因局部麻醉行扩皮后置入血管鞘，送导管20 cm时遇导管受阻不能向前进入。立即给予退出血管鞘用纱布按压穿刺点，再用20 ml生理盐水推注，边推边送管的方法，导管即不能向前进入，也不能向后退出，触摸血管上方呈条索状，判断患者血管发生痉挛。立即停止操作，与患者聊天分散注意力，10 min后导管仍不能向前推送，即用生理盐水加热为30 ℃进行缓慢静脉推注，采用边推边送的方式，同时嘱患者深呼吸，5 min后导管能顺利通过，置管成功。 　　2 发生血管痉挛原因分析及对策 　　2.1 原因分析 （1）穿刺侧衣袖过紧，使血管壁受压，血管变瘪、变细，导管难以送进[4]。（2）与患者情绪有关，在操作中由于患者过度紧张，易发生血管痉挛。（3）物理因素的寒冷刺激引起的皮下浅表小血管痉挛。（4）置管前评估患者身体情况，评估预选用血管弹性、粗细、皮肤等情况；穿刺点应避开肘关节、瘢痕处，肘上四横指血管暴露明显处进行穿刺[3]，穿刺最好一次成功，以减少反复穿刺造成血管的收缩和损伤，同时尽量选则有备用血管可以二次穿刺使用；患者全身情况较差，有效循环血量不足，周围静脉塌陷，导致穿刺困难[5]。（5）在置管过程中嘱病人握拳并扎止血带时间过长，使血管平滑肌收缩，管腔径缩窄，血液缓慢，局部组织灌注不足，都可引起血管痉挛。（6）机械性刺激，由于导管对血管壁的摩擦撞击作用，造成血管痉挛和血管内皮的损伤。 　　2.2 处理方法 　　2.2.1 健康教育 操作前、中患者有心理压力，会有