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胺碘酮应用新指南解读 武威市医院急诊科 蔡军 1.指南修订 (1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志2008:36:769-777) (2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259) 2.修订理由 (1)国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南(Circulation 2006:114: e257-e354) ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030) (2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年 制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071) 3.心律失常药物治疗安全性 (1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低 (2) 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低 (3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析， 仅?阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwald’s Heart Disease 8th Edit 2008, P792 (4)因安全性， AAD应用受到限制 Ⅰ类AAD应用受到限制 ⅠA类 已淡出临床 ⅠB类 利多卡因已成为Ⅱb类推荐 ⅠC类 MI、HF、LVH中为Ⅲ类推荐 Ⅲ类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者 Ⅳ类AAD，不能用于心衰病例 4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位 (1)已占AAD处方率33-70% (2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果 (3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗 (4)促心律失常作用小 (5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者 5.胺碘酮电生理作用 (1)属Ⅲ类AAD的多通道阻滞剂 ⅰ阻滞INa，病态心肌正常心肌 ⅱ阻滞ICa-L正常心肌病态心肌 ⅲ阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito) ⅳ阻滞α、?受体 (2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用(静脉应用) 显示INa、ICa-L、α-?阻滞显效快，阻滞Ik显效慢、轻 (2)慢性电生理作用(口服) 主要显示Ik阻滞，QT延长 INa、ICa-L阻滞轻 ?阻滞α阻滞 6.不诱发TdP的可能因素 (1)拮抗交感神经活性，阻滞α、?受体 (2)阻滞多种钾通道，虽有QT延长，但跨膜复极离散缩小 (3)阻滞INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不产生触发活性 7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因 (1) Iks在室壁复极离散中作用 ⅰ 动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks ⅱIkr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度 主要取决于M细胞的APD ⅲ Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表 达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 ⅳHF或肥厚心肌M心肌Ikr ↓，APD延长，复极离散加大， 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞 剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小 (2)Iks阻滞复极离散缩小 基线 Iks阻滞 正常心肌 心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小