普通外科手术关键巧-----脾切除加胃底贲门周围血管离断术.docVIP

PAGE PAGE 1 普通外科手术关键技巧脾切除加胃底贲门周围血管离断术 [总结版] 首先让我们这些年轻的医生衷心的感谢外科之路老师，是他让我们学到了许多书本上学不到的知识和经验。为了方便自己学习也给大家提供个共享的机会，这是我整理外科之路老师的帖子。 前面许多战友对此术式进行过讨论，笑佛还有一个脾切除的专题，可以说图文并茂。在这里，和前面一样，只谈手术技巧，不做专业讨论。还有，版主已经批评了，“没有图片”！可能会影响大家的学习效果，抱歉！不过，暂时不想改进了。这是我的缺点，我把她当成自己的特点！顺便提一下，我自己重温手术过程时，也不看图谱！ 一﹑切口 在病人左侧肋后加一个垫子，有利于术中显露。一般经常采用的切口有左侧肋缘下斜切口、左侧上腹部经腹直肌切口和经正中的大L形切口。我推荐使用最后一种切口。本来，左侧肋缘下斜切口向右跨过中线，也可以提供良好的显露，而且切口显得较小。但是，一次会诊手术的经历，让我有了新的认识！ 12年前，一个外院的术中紧急会诊。站在手术台前一看，我也吓了一跳，左侧肋缘下斜切口两端都切到了极限，依然不能看到脾的边缘！巨、巨、巨脾！！！我第一次感觉这个切口如此之小！费了九牛二虎之力，总算利用有限的缝隙结扎了脾动脉，脾脏有所缩小，完成了脾脏周边血管的结扎切断，但是，脾脏依然无法在腹腔内翻转，而且脾脏仍然比切口大许多，无法将脾移出腹腔。无奈，只好将脾放在原位，结扎脾蒂血管后放开远端脾血管，放尽脾内余血后，才将脾脏拖出！现在回想起来，大概当时自己水平不够，所以才会如此困难！如果是经正中的大L形切口，应该会好过一点吧！ L形切口拐弯时注意不要拐得太急。第一，运刀速度太快，皮肤会飘，两侧厚薄不均。第二，横臂应该基本和肋弓平行，拐成直角，无法发挥此切口的优势。 二﹑游离 开腹之后首先要游离，先从哪里开始哪？一般是从脾胃韧带开始，倒出空来好结扎脾动脉呀！脾胃韧带又从哪里开始好哪？离脾门太近操作空间太小，太远又需要切断太多没有必要切断的网膜，而且脾胃韧带下方的网膜非常厚，正好处于胃网膜天然束带上（行胃癌根治术时可清楚看到），有时分两层还是进不了小网膜囊。当然，我可以说从网膜薄弱处进入，但是和没说一样，如果小网膜囊内粘连，看不到薄弱处哪！我建议从胃网膜左右血管交界处进入，然后横向切断大网膜直达脾结肠韧带。这个路径需要切断的网膜血管最少，对术后网膜血运影响最小，进入网膜囊路径可靠，解剖位置容易确定，可以绕开网膜束带，可以直接、清楚的显露胰体尾部，可以不用向上切断直接结扎脾动脉。另外，也可以让我一句话说明白！虽然可以不用向上切断直接结扎脾动脉，但是我还是希望先切断结扎脾胃韧带。没人说过脾动脉结扎时不会出现意外。如果出现脾动脉意外大出血，显露范围不够可是雪上加霜！结扎脾侧的血管需格外小心，一旦出现撕裂，在脾切下来之前，都无法有效止血，严重影响术者情绪，打乱手术节奏。如果钳夹血管距脾脏太近，脾脏内面又呈凹形，冒险结扎极易出现撕裂，此时应该用5-0的无创伤线连续缝合血管断端数针，松开血管钳后，轻轻收紧打结即可。 三﹑脾动脉结扎 对于有经验的外科医生来说，脾动脉结扎比较容易完成。但是刚开始的几次，内心还是非常紧张，许多年轻医生对我说，他们对这个手术最担心的步骤就是脾动脉结扎。虽然具体操作不难，但是就像跨越断桥一样，离危险太近了！ 1、寻找、辨认脾动脉 一般选择胰尾上方脾动脉弯曲的部位，这个位置脾动脉最为表浅，与脾静脉相对较远，很少有分支血管，与周围组织关系较为疏松，是最理想的游离、结扎位置。对于较瘦的病人可以目视发现脾动脉，并且可以观察到有规律的搏动。即使肥胖病人也容易用手触及，唯一的技巧就是将手指轻轻放在胰尾上缘，用心感受！ 2、游离、结扎脾动脉 在脾动脉表面沿血管走向切开后腹膜，可以进一步显露脾动脉，但是不要急于分离，应该提起动脉鞘切开，只有在动脉鞘内分离动脉才会避免误伤周边其他组织和血管，也最容易分离成功！ 有时你已经感觉分到鞘内了，而且继续对动脉动刀非常担心，如何判断是否到达鞘内了哪？第一、可以看见银白色、有金属光泽的动脉壁。第二、摆脱束缚的脾动脉会从动脉鞘切口跳出！当然只是跳出一点点！或者切开的动脉鞘会向两侧回缩，露出不断跳动的脾动脉。提起一侧动脉鞘边缘，用大弯钳在鞘内分离动脉与动脉鞘之间隙，注意分离后壁时，先只分到后壁中线即可，再经对侧完成穿透。不要试图从单侧即可完成游离，即使感觉成功离你非常近了。那样可能会刺入折叠的动脉后壁，或者分断未被发现的分支血管。 不管你习惯用血管钳还是大镊子，都不要直接夹脾动脉。虽然很少夹断或夹破血管，但是会对动脉壁造成不易察觉的损害，留下一个致命的隐患。 穿过两条粗丝线分别结扎。先结扎近心端，注意不要用力过猛，不要结扎太紧，不要用外科结。然后结扎远端，可以扎紧但是依然注意不要用力