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新疆维吾尔自治区卫生厅医院管理评价指标体系（2008年版） 评 价 指 标 分值 评 价 要 点 评 价 方 法 评 分 方 法 得分 1.医院管理 145分 1.1.依法执业 20 1.1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 5 1.重点掌握《执业医师法》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《献血法》、《母婴保健法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》《医疗事故处理条例》、《护士管理条例》、《医院感染管理办法》、《医师外出会诊管理规定》、《医师定期考核管理办法》、《处方管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医疗广告管理办法》等法律法规并认真贯彻执行； 2.医院组织职工对法律法规进行培训、教育和检查，并有持续改进措施； 3.认真组织实施《临床技术操作规范》，执行各项诊疗规范和护理操作规程。重点是已出台的各学科临床技术操作规范。 1.院领导班子成员交谈，提问相关法律法规；问卷考核职能处室负责人、科主任、护士长相关法律法规掌握情况； 2.查看培训及效果评价； 3.抽查3一5个临床科室，查看执行诊疗规范和护理操作规程的情况，提问科室主任和护士长知晓情况。 1.一人不合格扣0.5分，累计扣分。 2.无培训记录扣1分，无效果评价扣2分。 3.一人不知晓扣0.5分，累计扣分。 1.1.2 1.1.5 3 2 1.按照《医疗机构管理条例》的要求，规范医院和科室的名称，按照核准的诊疗科目开展诊疗活动； 2.校验申请工作符合规定。 1.实地查看《医疗机构执业许可证》及有关文件；核准的科目与医院开展的诊疗科目是否相符，医院及科室命名是否规范； 2.查看《医疗机构校验申请表》是否按时申请校验。 1.《医疗机构执业许可证》无效，未按时申请校验扣除本项全部分值。 2.超出核准诊疗科目执业的扣除依法执业项20分。 3.医院和科室命名一项不合格扣1分。 1.1.4 1.1.3 8 1.建立专业技术人员岗位职责和人员准入制度；建立医生、护士等相关专业技术人员及进修、实习人员管理制度；手术分级管理制度；无超范围执业、无超出医疗服务能力开展执业（如：科室加床人员配置不足、超出人员执业能力、诊疗项目未经技术准入、技术水平和设施未达到开展诊疗项目的要求等）； 2.无非专业技术人员从事诊疗活动（如药学专业、检验专业、医学影像专业等）； 3.不得使用未取得《医师执业证书》或《护士执业证书》人员独立从事诊疗、护理执业活动。 1.看相关制度、文件； 2.查看卫生技术人员花名册、科室值班表、处方，核对随机抽取人员的《专业技术资格证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》，有无超范围执业，有无使用非卫生技术人员； 3.现场查看科室有无超出服务能力执业。 1.制度不健全的扣2分。 2.使用非卫生技术人员从事诊疗、护理执业活动扣除本项全部分值。 3.使用尚未取得执业资格的实习人员单独从事诊疗活动的；进修人员管理不规范的发现一人扣2分，累计扣分 4.超出诊疗能力开展执业的一个诊疗项目扣2分，累计扣分。 1.1.6.按照规定发布医疗广告。 2 1.有医疗广告管理的相关规定，并有专门部门或人员管理。 2.医疗广告的管理及发布符合相关规定。 1.查看相关规定； 2.查看《医疗广告审查证明》和媒体刊登（播）内容是否相符。 相关规定不健全扣1分； ★发布虚假、违法医疗广告扣除1.1项全部分值。 1.2.组织机构和管理 15 1.2.1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 2 医院管理组织机构设置合理，分工明确，职责清楚，运行有效。组织机构图所反映医院领导、职能部门及临床科室的管理层次清楚，职责无交叉。 查阅医院管理组织机构设置图示及有关文件和记录。 设置不合理，分工不明确，职能不清扣1分；未有效开展工作扣2分。 1.2.2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 5 1.医院的规章制度和岗位职责完整、符合国家相关规定并汇编成册，及时按照现行法律法规进行修订； 2.职工知晓率高。 1.查看医院规章制度和岗位职责汇编及修订讨论记录；2.随机抽查5名临床科室科主任和护士长，是否熟悉本岗位职责和规章制度。 1.制度、职责不健全扣2分；未及时修订扣2分；一项与国家规定相悖扣2分； 2.一人不知晓扣2分。 1.2.3．实行党委领导下的院长负责制，建立党委会工作制度。院长作为法定代表人，在党委的领导下对行政、业务、经济管理作全面负责。建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。 4 1.有党委大事议事制度；有院长任期目标责任制并职责明确；建立“三重一大”事项集体决策制度并落实； 2.有院领导定期研究医院管理工作制