CRT优化与QRS波宽度研究进展.docVIP

CRT优化与QRS波宽度研究进展 　　【摘要】 心脏再同步治疗（CRT）是治疗充血性心力衰竭患者的有效手段，而CRT植入后的患者，如何提高其应答率目前主要应用的是组织多普勒超声（TDI）指导间期优化，但因其评价指标多，统一标准未定，个体化、动态化难以实现。而心电图下优化，特别是QRS波宽度的改变能否增加患者从CRT系统中的获益是值得进一步研究的问题。 　　【关键词】 心血管病学； 心脏再同步治疗； QRS宽度； 综述； 心电图； 兼顾房室结起搏 　　慢性充血性心力衰竭（CHF）是心肌收缩力绝对/相对↓、心排量绝对/相对↓、静脉系瘀血+动脉系缺血、全身组织代谢与功能障碍、引发一系列症状体征的临床征候群。由于扩张型心肌病和缺血性心肌病均难于消除病因且药物疗效欠佳，作为器质性心血管疾病的终末阶段，CHF的5年生存率低于恶性肿瘤。近10年来大量临床研究证明，心脏再同步化起搏治疗（CRT）不仅改善CHF患者生命质量而且延长患者生存期，CRT作为心室收缩失同步是关键机理的CHF患者的首选治疗在国内外迅速普及[1-2]。如CRT术后6个月心功回退≥1级或左室射血分数（LVEF）增幅≥20个百分点或净值≥45%或左室收缩末容积（LVESV）缩幅≥15%，判为CRT超应答[3-4]；如术后6个月NYHA分级未改善甚至恶化或患者死于心衰、需心脏移植或6分钟步行测距（6MWT）增幅10%判为CRT无应答。不同个体间心脏收缩失同步程度、心肌瘢痕大小、起搏电极位置、起搏前后QRS波宽度、药物辅助和CRT系统优化等诸多因素差异，高达30%的患者可对CRT无应答[5]，降低CRT患者无应答率已成为制约CRT推广的关键。本文从QRS的视角改进CRT系统优化方法之可能与必要作如下综述。 　　1 QRS波宽度与CRT适应证 　　ESC[6]最新指南将下列情形推荐为CRT-P/D的IA类适应证：（1）NYHA III和非卧床IV、优化药物仍心衰，窦律，QRS 120 ms，LBBB QRS波形，EF1年，减少心衰住院和死亡。（2）NYHA III和非卧床IV、优化药物仍心衰，窦律，QRS150 ms，不考虑QRS波形，EF1年，减少心衰住院和死亡。（3）NYHA II级，优化药物仍心衰，窦律，QRS130 ms，LBBB QRS波形，EF1年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-D。将下列情形推荐为CRT-P/D的II类适应证：（1）NYHA II、优化药物仍心衰，窦律，QRS150 ms，不考虑QRS波形，EF1年，为减少心衰住院和死亡，偏向CRT-D（IIaA）。（2）NYHA II～IV，已优化药物的永久AF患者，NYHA III和非卧床IV，QRS120 ms，EF35%，预计良好功能状态下生存大于1年，以下患者可考虑CRT-P/CRT-D减少心衰恶化（IIbC）：自身心室率慢需起搏、AVN消融致起搏依赖、休息心率60 bpm，运动90 bpm。（3）NYHA II～IV，有传统起搏适应证已优化药物的患者，预计良好功能状态下生存大于1年：其中NYHA III～IV，EF35%，不论QRS波宽度，应考虑CRT减少心衰恶化风险（IIaC）；NYHA II，EF35%，不论QRS波宽度，可考虑CRT减少心衰恶化风险（IIbC）。可见QRS波增宽是选择CRT疗法的关键指标。多项研究提示：（1）超声指标和临床终点事件指标证实，心衰患者的QRS波增宽是心室收缩失同步的标志并可被CRT纠正，术前QRS波越宽和/或术后QRS波变窄越明显，患者的获益越显著。（2）不伴QRS波增宽CHF患者经CRT治疗获益也有报道，原因可能是这些患者仍然存在心室机械收缩失同步，并且被CRT部分纠正。比如心脏兴奋-收缩藕联并非“全或无”，存在50 mm延迟，一旦延迟增加表现为电活动同步（QRS波不宽）而收缩失同步，起搏脉冲对心肌局部的刺激远强于自身扩布性兴奋，有可能减小这种兴奋-收缩藕联的延迟[7-10]。仅少数学者认为超声心动图指标优于单纯心电图测量，QRS波宽度正常不是CRT反指征[11]。美國俄克拉何馬大學Stavrakis博士等[12]2012年2月发表对5项研究共6501例CRT-P/D患者荟萃分析，CRT疗效似取决于QRS时限，QRS≥150 ms的不同严重程度心衰患者均显著获益于CRT（心衰死亡或再住院风险=0.58、95% CI= 0.50～0.68，P0.05），QRS150 ms的患者无明显该变。虽然术前/术后QRS波宽度及其变化的意义存在争议，ESC仍在放宽左室舒张末内径（LVEDD）、相对性房室瓣返流（MR）、基线心律、超声失同步指标等其他入选条件的背景下，更加严格地规定：CRT适应人群是那些存在完全左束支阻滞且QRS波明显宽畸的CHF患者，足见QRS波宽度在