为什么人们总是不负责任每个人都要知道当责式管理.DOC

為什麼人們總是不負責任？ 每個人都要知道 當責式管理 文章 | 十月 18, 2010 10:37 A.M. | By 摘自《當責式管理》 1996年２月１日，這一天將永遠銘刻在我的思想、心裡與靈魂裡。當時，我正在密蘇里州春田市，進行一個例行的營運查核工作。正當我走進辦公大樓時，我的呼叫器響起，於是我打了電話給芝加哥市郊雙堡市的營運中心，找到了我們的總督導丹尼．雷諾先生。通話一接通，狀況就很糟，後來還越來越糟。 「大衛，我很討厭自己是這個必須告訴你這件事的人。我們有一列火車剛剛從「卡將」山口傳來一個緊急電話，他們說，列車失控，正俯衝直下一個陡坡，他們即將跳車。這是我目前所知的全部，我們已急電當地警局與救難中心，他們也正做緊急應變中，而我們現在能做的事卻是等待。」 這真是難以置信，這怎麼可能發生？一年前，同樣在這個地方，才剛發生過另一宗火車失控的意外事件。有一列火車空氣制動剎車功能失靈，與停在前方裝滿煤炭的列車撞個正著。撞擊前數秒，火車司機與車長迅速跳車。據估計，當時車速超過每小時35英哩。撞車後，恐怖極了，火車頭陷入一片火海之中。 與丹尼通話後約15分鐘，我在熱線上再度找到他，在他的聲音中，我可以感覺到極度的嚴肅。「我們跟車上人員已經失去聯繫，當地警長來電說，發現一個大爆炸夾著一顆大火球。似乎是，全列車廂都已經脫軌並撞成一堆，我們的隨車人員也都失蹤了。」 我立刻包機直飛３小時，抵達南加州安大略機場。當我終於到達現場時，知道火車司機已被附近農人從燃燒中的火車頭內救出，其他２名隨車人員的身體則在廢墟處附近被發現，兩人都已身亡。 ? 我要對發生的一切負責任 整個災區，除了救災人員外，已對外全面封鎖。正如前一年，我們還封閉了附近的州際公路。鐵軌是與15號州際公路平行的，15號公路是洛杉磯與拉斯維加斯之間的主要幹線。40號州際公路從巴斯托東方延伸而出，形成了加州西南部與中西部兩大人口稠密地區之間的主要連接幹道，因意外事件必須關閉這條路線。我們上了全國新聞，事情變得更為棘手。更有甚者，幾乎所有各州與聯邦機構，包括：全國交通安全局(NTSB)、交通部、與加州公共事務委員會等全都找上了我，試圖找到結論，要明白到底發生了什麼事。 我們的火車司機受到嚴重傷害，但我們所有人都想跟他談，包括新聞媒體。讓事件更加惡化的是，在NTSB「面對大眾」的簡報裡，一位當地的政客面對著攝影機鏡頭，拿著咖啡杯，對著新聞界宣布說：火車司機有過失。他的評論對新聞媒體來說可是最佳爆料，但事實上根本就不是真實的。媒體極為激動，因此，我們必須把火車司機搬遷了３家不同醫院，最後再遷入第4家，還用了一個假名字。我們曾與司機長談，了解他並沒有過失，但媒體之火已經點燃，正如山上的４個火車頭與57節貨車廂一般，都已在烈火之中。在重大車禍事件中，標準的作業方式是不評論肇事原因的，通常需要許多天才能把事故的片片斷斷整合起來，理出原由。但屆時，新聞已不再是新聞了。我們通常說肇事原因正在調查中，然後，讓故事在報紙第10頁的欄目下自然消失、死亡。但這次不然，州際公路封閉約３天，造成成千上百通勤人員的不便；幾天後，我們的故事仍舊盤踞頭版，CNN每小時的即時報導中，我們仍占據前30秒。 我最關心的仍是我們的司機，他正被責怪造成了這次意外、殺害2位夥伴、封閉了一條重要公路達３天，並對一個美國最大都會區之一形成嚴重的污染威脅。因此，有些事一定要查明、理清。儘管公司的標準程序與司法管轄正面對著我，我相信，我必須採取一些行動。於是，我租了鄰近一家旅館的大廳並集合了所有員工、員工家屬與工會領導人。我告訴這群人說，雖然媒體責怪我們的司機，但我們已確定那不是司機的過失。事實上，就我們當時的資訊基礎，他已盡一切努力試圖停止火車了。 正如一年前所發生的那次車禍一樣，某種原因造成了整列火車中，除了最接近火車頭的那節車廂以外，其他所有車廂的剎車全部失靈。我進一步解釋，最讓我們疑慮不安的是，這列火車中裝配最新科技，可由列車後節車廂啟動剎車系統。但不知是何原因，截至目前仍不知，這種新裝置並未適時地運作。我重複聲明，我們的列車人員是沒有責任的，我們沒有要責怪他們，我請求大家為司機與他的家庭及２位受難同事的家庭一起禱告。 ? 從意圖(Intentions) 到成果(Results)的承擔 在意外發生後的幾天、幾週裡，我們參加葬禮、撿拾破片、快辦各種積壓事件，並與NTSB及數個聯邦與加州機構合作，處理國會的調查，並戮力工作希望發展出新計畫，以防止這種誤失再度發生。 在這一切之上，美國交通部(DOT)也設立了自己的委員會，研究事故發生的原因，以防再犯，這個委員會包括我自己、一位來自「聯合交通工會」的代表及一位DOT的成員。時間一天天過去，我們開始抽絲剝繭、一絲一縷整理，事件也開始明朗化，是幾年前的一套管理決策所造成的環境，終而導致這