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编号： 地 籍 调 查 表 区 街（乡） 号 年 月 日 初始，变更 土 地 使 用 者 名称 性质 上级主管部门 土 地 座 落 法人代表或户主 代 理 人 姓名 身份证号码 电话号码 姓名 身份证号码 电话号码 土 地 权 属 性 质 预 编 地 籍 号 地籍号 所 在 图 幅 号 宗 地 四 至 批 准 用 途 实际用途 使用期限 有使用权情况 说 明 界 址 标 示 界址点号 界 址 种 类 界址间距 （m） 界 址 线 类 别 界址线 位 置 备 注 钢钉 水泥柱 石灰桩 喷 涂 围墙 墙壁 内 中 外 界 址 线 邻 宗 地 本 宗 地 日 期 起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签 名 指界人姓名 签 章 界址调查员姓名 宗 地 草 图 北 丈量者 丈量日期 概略比例尺 权属调查记事及调查员意见： 调查员签名 日期 地籍勘丈记事： 勘丈员签名 日期 地籍调查结果审核意见： 审核人签章