上尿路疾病诊疗中输尿管软镜应用.docVIP

上尿路疾病诊疗中输尿管软镜的应用 　　【摘要】 上尿路疾病的治疗微创化成为一种趋势，输尿管软镜术因其镜体纤细灵活，能主动弯曲，操控性强，可直接观察输尿管、肾盂及各个肾盏在内的整个上尿路集合系统，对上尿路疾病的诊疗有着不可或缺的地位，包括上尿路结石、不明原因的血尿、上尿路肿瘤、肾盂输尿管连接部狭窄（UPJO）、膀胱癌术后输尿管-肠段吻合口狭窄并结石等。 　　【关键词】 输尿管软镜； 上尿路疾病； 钬激光 　　经过近几十年的发展，输尿管软镜技术已应用于泌尿系多种疾病尤其是上尿路疾病的诊疗中，如在结石方面，输尿管软镜技术不仅仅应用于处理简单的肾盂肾盏结石及输尿管上段结石，逐渐拓展于处理位置较复杂的、体积较大的以及患者基础情况复杂的上尿路结石。随着输尿管软镜及其配套的碎石等设备的完善，输尿管软镜技术在泌尿系上尿路疾病的诊疗方面适应证也越来越广泛。 　　1 输尿管软镜的发展史与种类 　　输尿管软镜最早开始使用于1964年，Marshall使用F9纤维输尿管软镜观察到输尿管中段结石。后来Bagley等从设计方面改善了输尿管软镜，使其视野更清晰开阔、操控性能更稳定以及具备了相应的工作通道[1]。随着科技的发展及技术的创新，输尿管软镜出现了质的飞跃。 　　1.1 纤维输尿管软镜 最初使用的输尿管软镜，其成像是通过软光纤系统实现[2]，镜体内的纤维束由两部分构成，一部分光纤组成光照系统，另一部分为实时图像传递，即为纤维输尿管软镜。新一代纤维输尿管软镜的优点在于其拥有高优柔度的镜身，灵活方便且具有能转动的两个弯曲角度，同时具备多个工作通道，视野范围达到60°～90°，可到达并清楚地观察肾盂肾盏，且对肾盂肾盏无明显损伤情况下即可完成碎石、取石[3]。 　　1.2 电子输尿管软镜 一体式电子输尿管软镜镜体前端为互补金氧半导体传感器芯片，能传递数字图像，使成像质量大大提高[3]。其镜身弯曲可达270°，基本上可以观察到整个集合系统。电子软镜使用电缆线代替光纤，克服了光纤束在弯曲情况下易折损的问题，令其使用寿命更长。 　　1.3 组合式输尿管软镜 德国Poly Diagnost GmbH公司出产的组合式纤维输尿管软镜的导光纤维与图像传输纤维是分开的。独立的导光系统因其不与患者直接接触，可不需消毒处理即可使用。其目镜、摄像头及两条纤维束由内镜导管系统分出，可随时拆卸组装更换降低损耗且方便术者操作[4]。插入230 μm光纤后其最大弯曲度250°。 　　1.4 机器人输尿管软镜 机器人软镜系统的组成：外科操作台、电子架、软导管系统和机器人导管操纵器。外科操作台由液晶显示器及可直接调整导管转向的三维操纵杆、腔镜及X线透视两种模式能通过操纵台上开关控制。术中通过遥控系统调节输尿管软镜，其最大弯曲度可达270°，且不受工作通道中使用其他辅助设备的影响，术者可通过机器人操作系统完成输尿管软镜碎石手术[5]。 　　Desai 等[6]应用机器人输尿管软镜顺利完成了18例大小为5～15 mm肾结石手术，成功将结石碎成1～2 mm，术后复查CT/排泄尿路造影，完整结石清除率在2、3个月时分别为56%和89%。3个月后所有患者肾功能稳定及集合系统通畅引流。他认为机器人输尿管软镜技术虽费用高，但有其优势价值所在，可进一步应用于临床治疗。 　　2 输尿管软镜在上尿路疾病的临床应用 　　2.1 上尿路结石 肾结石尤其肾下盏结石因其解剖位置特殊，ESWL治疗结石碎块难以自行排出，往往需行手术再次干预。2013欧洲泌尿外科指南提出：2 cm肾下盏结石，输尿管软镜碎石术可作为首选的治疗方式[7]。有学者认为，在处理肾下盏结石较为困难时，可使用套石篮将肾下盏结石移至肾盂、肾盂输尿管连接部或输尿管上段再联合钬激光碎石，有效避免了结石移位所导致的手术难度增加和手术时间延长。因不锈钢套石篮柔软度较差，存在限制输尿管软镜弯曲的情况且对肾脏的结石难以捕取。Chotikawanich等[8]的观点是使用无头套石篮会更加方便安全，因为其多为镍钛合金构成，柔软度较好，在不影响输尿管软镜弯曲的情况下顺利捕捉结石且对周围组织损伤较小。曾国华等[1]认为，为了更好的保护软镜避免长时间处于最大弯曲状态，推荐使用肾下盏结石移位技巧：进入肾下盏结石时，让激光纤维深深陷入结石内，借助软镜的移动把结石牵拉至肾盂或肾上盏。对于肾盏憩室结石，有些学者按内镜观察结果分类：（1）憩室颈宽而大，可拟行ESWL；（2）憩室颈窄且短，可拟行输尿管软镜碎石术；（3）憩室颈窄且长，可拟行PCNL；（4）憩室颈闭锁[9]。无症状或轻微症状的肾盏憩室，可予保守治疗并定期随访观察，若并发结石且症状明显如伴腰痛、尿路感染、血尿等或是反复发作者，需行手术治疗[10]。输尿管软镜下治疗肾盏憩室结石时，可应用钬激光切开憩室开