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清真食品生产、加工、经营场所登记申报材料 目 录 1、北京市清真饮食、副食（食品）生产、经营个体工商户登记申请表 2、从业人员花名册 3、清真食品生产经营承诺书 4、通州区清真牛羊肉销售网点（散户屠宰）进货证明 5、行政许可事项核查记录 北京市清真饮食、副食（食品）生产、经营 个体工商户登记申请表 区县编号： 名 称 经营者姓名 民族 固定电话 移动电话 经营者住址 清真食品负责人姓名 民族 固定电话 移动电话 清真食品负责人住址 经营场所 经营范围 行业类别 经营性质 经营面积 组成形式 所在乡镇 居（村）委会 主 要 货 源 情 况 商品（原材料）名称 供货单位（产地） 　 　 　 　 　 　 从业人数 总数: 人 占： % 其中回族等具有清真饮食习惯人数: 人 本人承诺以上内容属实。 申请人签字： 民族事务部门审批意见 (印章) 年 月 日 工商营业执照编号 清真标志牌编号 清真食品生产经营证编号　 备 注 　 注：要具体描述经营场所所在位置，明确到门牌号或房间号 从业人员花名册 序号 姓 名 性别 民族 年龄 职务 岗位 身份证号 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 日期： 清真食品生产经营承诺书 为切实保证按照回族等少数民族的清真饮食习惯生产经营清真食品，自觉维护少数民族消费者的合法权益，特做如下承诺。 一、自觉遵守《北京市少数民族权益保障条例》和市政府1997年第12号令、《北京市清真食品经营规范（试行）》等相关法规，保证生产经营的清真食品符合回族等少数民族清真饮食习惯。 二、保证所提交的文件、证件及有关材料反映的情况是真实的,复印件与原件一致，对申请材料的真实性负责。 三、保证店（厂）内具有一名回族等具有清真饮食习惯的少数民族负责人和一定比例的具有清真饮食习惯的少数民族员工。 四、保证生产、经营清真食品的运输车辆、计量器具、储藏容器和加工、销售场地专用。 五、保证牛、羊、驼、鸡、鸭等按照清真屠宰习惯屠宰，自行采购的索要清真屠宰证明，经营场所、生产车间内不得有回族等少数民族禁忌食品。 六、保证清真食品经营专柜距离出售猪肉及其制品的柜台或销售区三米以上。 七、保证不转让、出租、买卖清真专用标志。改业、歇业后主动将清真专用标志缴回原颁发部门。 经营者签字： 清真食品经营负责人签字： 申请日期： （注：本承诺书一式两份，请申请人妥善保存。） 通州区清真牛羊肉销售网点（散户屠宰）进货证明 清真牛羊肉销售网点名称 经营场所地址 网点负责人 联系电话 供货人姓名 联系电话 供货人住址 供货人身份证复印件 身份证件复印件黏贴处 （身份证正反面 左右黏贴） 供货人承诺所提供复印件与原件相符。 下刀清真寺名称 下刀清真寺地址 下刀阿訇（刀师傅）姓名 清真寺联系电话 牛屠宰量/年 （头） 羊屠宰量/年 （只） 清真屠宰证明 我寺证明，上述供货人所售牛羊肉，符合伊斯兰教清真屠宰要求，为合法清真食品。 清真寺（盖章） 年 月 日 行政许可事项核查记录 时间： 地点： 许可事项：申办清真食品生产经营许可证 核查事项：申办企业是否符合生产经营清真食品的条件 核 查 人： 记 录 人： 被核查人： 联系电话： 核查内容： 一、从业人员情况 1、企业管理人员 人，其中，回族等具有清真饮食习惯的少数民族负责人 人，从业人员总数 人，其中回族等具有清真饮食习惯的少数民族员工 人，所占比例 %。 2、与申报材料是否一致。 是 □ 否 □ 二、关键岗位情况 1、回族等具有清真饮食习惯的少数民族员工在重要岗位的任职情况： 厨师 人，采购 人，仓库保管 人，技术指导 人、生产线负责人 人，清真屠宰（阿訇、刀师傅） 人； 其他重要岗位： 岗位， 人； 岗位， 人。 2、与申报材料是否一致。 是 □ 否 □ 三、