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基层卫生体制改革几点思考 　　 我国医疗卫生体制改革这么多年来，国家投入了大量的人力、物力、财力进行探索研究，也出台了各种卫生改革方案，但实践的结果最终是失败的。做为基层卫生院院长，我从事基层卫生工作近20年，经历了农村卫生改革与发展的风风雨雨，本人认为农村卫生体制改革失败的原因，主要是上层决策者没有更深入地了解农村基层卫生的情况，没有真正联系实际所致。　　　　一、药品改革　　　　审视我国药品改革的历史和药品集中招标走过的历程，我们不难发现，XX年以来，各地对药品集中招标采购的探索可谓花样繁多。我粗略统计近两年来见诸报端的药品集中招标采购模式，基本归为以下九大类：1.集中采购模式；2.挂网模式；3.竞价模式；4.药房托管模式；5.询价模式；6.打包模式；7.三统一模式；8.统筹模式；9.医药分开模式。 以上各种模式虽各不相同，各有特点，但在具体的实施规则上却是相互借鉴和互为参考的。如果从招标的环节我们可以清楚地认识到在变化多端的模式中基本保持不变的四个方面：一是招标价格的限定方式。二是采购的方式和合同的标的。 三是货款的结算方式。四是中介的选用方式。　　　　XX年10月14日，国家发改委公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，向社会公开征求意见。该方案明确提出：“基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，减少中间环节，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，确保基本药物的生产供应，保障群众基本用药。”尽管此方案还没有最终确定，但是可以肯定，医改的思路和方向已经明确，只是如何贯彻实施的问题。　　　　本人认为药品的改革要从源头治理、从机制上抓起，围绕制约药品招标的突出问题，力求保证药品质量、降低药品价格、规范药品购销行为入手，探索一套规范药品统一招标采购的办法，推行药品统一招标、统一价格、统一配送的药品招标采购改革。 　　　　第一，国家实行药品统一招标管理。国家对招标范围、用药目录、招标方式进行统一规范。所有公立医疗机构根据临床需要确定的药品(含医用耗材)，必须进行统一招标采购；统一用药目录。制定《全国医疗机构药品统一招标采购目录》，目录药品一律使用通用名，并符合临床常用剂型和规格；统一招标方式。国家采购(招标)中心搭建信息服务平台，免费提供招标服务。要求直接招药品生产企业的药品，不招经销企业药品。　　　　第二，国家实行药品统一价格管理。药品价格全国统一，可以在网上、报纸、电视进行公布，增加透明度。城市社区、乡村医疗机构在中标价格基础上顺加5%的耗损。二级及以上医疗机构实行以中标价为基础，顺加规定流通差价率的方法。实行两种销售价格，一是零利润销售价。全国城市社区和乡村医疗机构统一价；二是二级以上医疗机构销售价，中标价顺加15%的流通差价率。中标零售价格为最高零售限价，医疗机构可以低于中标零售价格销售。　　　　第三，国家实行药品统一配送管理。统一配送符合现代医药物流要求，改变多渠道配送为同一渠道配送。一是确定配送企业。确定的配送企业承担全国中标药品统一配送任务。二是划分配送区域。将全国各省、市医疗机构数、年药品采购额，以市为单位加以汇总，划定了配送企业的配送区域。三是明确药品配送服务费用标准。　　　　二、医疗改革　　　　一、目前基层医疗卫生体制改革面临的主要问题　　　　医疗卫生体制改革涉及到医疗卫生机构利益的调整，关系到人民群众的切身利益，关系到社会改革、发展、稳定的大局，是一项庞大的系统工程。 　　　　多年积淀下来的体制性、结构性矛盾日益突出。　　　　一是 目前基层医疗卫生体制与社会主义市场经济发展的要求很不适应。国家明确医疗卫生单位是带有一定福利性质的公益性事业单位，要求医疗单位优质低价搞好医疗服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求，使医疗卫生单位的医疗技术劳务价格长期低于成本，而政府的财政补助水平又相对不足，不能保证“福利”给医疗卫生单位造成的成本亏损。另一方面，医疗卫生单位生存在市场经济的环境之中，又必须按照市场经济规律运行，它的各种生产要素无不取决于市场。纵然不以赢利为目的，为维持医疗卫生单位正常的运转，也必须倾向于至少保本经营。而要按市场经济规律保本经营或保证医疗卫生单位的正常运转，就必然与国家赋予医疗卫生单位“带有一定福利性质的公益性事业单位”的定性有矛盾。 二是 卫生资源配置和结构不合理。 三是 医疗机构的补偿结构不合理。医疗机构的经济补偿主要来源于药品收支盈余。这种“以药养医”的补偿模式，诱使医疗机构扩大药品销售，促使医生开大处方、用进口药，也诱使药品生产经营企业“虚高”定价和回扣促销，造成了医疗药品费用的不合理过快增长，加重了财政、企业和病人的负担。 四是 医疗机构的运行机制和内部管理缺乏活力。 五是 医疗市场是一个新兴的、尚未成熟的市场，也是一个没有完全放开