甲状腺癌病情诊治.ppt

甲状腺癌 概况 甲状腺肿瘤大多为良性腺瘤，恶性主要为甲状腺癌，肉瘤少见。 发病率：男性为1.4/10万，女性为5.0/10万人口（上海市2000）。甲状腺隐匿癌可终身未被发现，故实际发病率要比此高的多。 Lang(1988) 5525例尸检 甲状腺癌检出率为0.5-35.6% Francis 1116例尸检 甲状腺癌检出率为5.6-28.4% 20-50岁为发病高峰，女性多于男性，一般为2-4:1。 解剖 分左右两叶，中间峡部连接，紧贴于喉和气管前面和两侧，上起甲状软骨中部，下至第六气管环；峡部为于第二至第四气管环前面（有时峡部向上长出一锥体叶）；前面为带状肌；内面与喉、气管、食管、甲状旁腺、喉上和喉返神经相邻 淋巴引流：气管旁及气管前淋巴结，向下进入纵隔，亦可引流入颈深淋巴结链，并与锁骨上区和颌下区交通 病因 放射线致癌：发病危险度与照射年龄呈负相关 良性甲状腺瘤恶变：单个结节恶变率高 地方性甲状腺肿：缺碘山区常见，因缺碘可引起TSH过量分泌，最后可能诱发癌变 病理 分化好的乳头状腺癌（占绝大多数） 滤泡状腺癌 混合型腺癌 髓样癌：(来源于甲状腺C细胞－滤泡旁细胞) 未分化癌（恶性程度很高，较少见） 　（大细胞癌、小细胞癌、鳞状细胞癌、巨细胞癌、腺样囊性癌、粘液腺癌等） 分期： Tx不能评估 T0无原发肿瘤证据 T1局限在甲状腺内，直径≤1cm T2肿瘤直径1cm，但≤4cm，局限在腺内 T3肿瘤直径4cm，局限在腺内 T4任何大小肿块，穿破甲状腺包膜 乳头状或滤泡状癌 髓样癌 Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2-4N0M0 Ⅲ期：任何T、N1 M0 Ⅳ期：任何T、N、M1 未分化癌 所有病例均为Ⅳ期 症状和体征 早期颈前区有单个或多个无痛性肿块，结节质硬，表面不光滑，边界不清，随吞咽活动上下移动。 晚期与周围组织气管、食管粘连、固定，可产生呼吸困难，吞咽困难。 颈淋巴结肿大：出现较早，5-10%隐性癌以此为首发症状。 肿瘤侵犯或压迫喉返神经引起声带麻痹，声音嘶哑。侵犯、压迫气管，咳血、呼吸困难。 诊断(1) 根据临床症状和体征 X线检查：颈正侧位片可发现甲状腺部位有不规则絮状钙化阴影，并可发现气管移位和狭窄。 CT检查：肿瘤大小、周围器官受侵范围 细胞学检查：细针穿刺活检确诊率高、迅速、安全、痛苦少 诊断(2) 同位素131I扫描：多为凉结节和冷结节，少数为热结节和温结节 B超：甲状腺内有实质不均质占位性病变，肿块边缘不规则，轮廓不清，无完整包膜。 甲状腺球蛋白(Tg)测定：起源于滤泡上皮的甲状腺癌Tg含量可异常增高，1000ng/ml以上大多为恶性。血浆降钙素在300pg/L以上，髓样癌可能。 甲状腺一般不作切取活检。 治疗 手术为首选治疗方法 放疗： 设野根据病理类型和病灶范围而定 内分泌治疗 化学治疗 分化好的乳头状癌 以手术治疗为主 根据病灶范围考虑作腺叶切除、腺叶加峡部或全甲状腺切除（术中需要保留部分甲状旁腺） 术后宜长期服用甲状腺素片 如有淋巴结转移，考虑作单侧或双侧功能性颈清扫（保留胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经、颌下腺等） 术中如有肯定的肿瘤残存宜小野局部补充放疗，TD 5500-6000cGy/5.5-6周，可以用Co60 加电子线治疗。肉眼残留或复发肿瘤可加至65-70Gy 若肿瘤残留范围较广，可考虑整个甲状腺床区域照射，上缘舌骨水平，下缘胸骨切迹，用前面两楔形野同中心治疗，避开脊髓。 甲状腺滤泡性癌的放射治疗的基本原则 放疗的必要性 病理:甲状腺滤泡性癌对放疗是不敏感的，所以疗效不好 临近重要组织、器官的限制，手术难于彻底的患者，放疗在这部分患者中术后放疗能降低局部复发率 辅助放疗 病变穿透包膜并侵犯临近器官、术后局部复发威胁性大。 术后残留病灶大且不能手术切除，单纯放射性核素治疗不能控制。 术后残存灶几乎不摄取放射性碘。 剂量 理想的靶区剂量： 怀疑或不肯定的≥ 54Gy， 镜下残留≥60Gy， 肉眼残留或不能手术≥65Gy。 靶区 术后肿瘤床残留灶或疑残留灶是 GTV或CTV， PTV是CTV＋0.5－1厘米。 不能手术的未分化癌、分化差的肿瘤或术后伴有大块残余肿瘤包括淋巴结残留 照射野需包括整个甲状腺床、颈部和上纵隔。 可用Co60或4-6MV X线前后对穿大野照射40Gy/4周后，后野用铅挡脊髓，总量照至55Gy 。如为姑息治疗，量已足够。根治放疗大野照至30-40Gy后改二前斜楔形野照射，TD 60-65Gy,必要时缩小野加电子线照射，总量达70Gy左右。上纵隔缩野后可用20MeV电子线照射，剂量根据病情而定，预防量50Gy左右 甲状腺淋巴瘤适合作放疗 治疗范围从乳突至隆突，包括甲状腺床、颈淋巴结、锁骨上下及上纵隔淋巴结，肺用铅保护，