安徽食品药品审评认证中心.DOC

附件1 蛋白同化制剂、肽类激素定点经营申请表 编号： 企业名称 药品经营 许可证号 企业地址 GSP证书号 申报定点类别 蛋白同化制剂、肽类激素 企业申报事由及自查情况(包括单位的基本情况，人员、设施、储存保管情况、准备经营的品种等)： 受理部门意见： 盖 章 年 月 日 现场检查意见： 检查人签字： 年 月 日 省局审查意见： 经办人： 处室负责人： 局领导： 盖 章 年 月 日 附件2 特殊药品经营企业基本情况登记表 填报企业： （盖章） 联 系 人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日 安徽省食品药品监督管理局 填 报 说 明 一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。 二、企业基本情况 经营方式： 批发或零售。 申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发 区域性麻醉药品、一类精神药品批发 第二类精神药品原料药批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 药品类易制毒化学品批发 医疗用毒性药品批发 医疗用毒性药品零售 蛋白同化制剂、肽类激素批发 销售额及利税：填报前三年情况 企业名称 机构编码 地 址 邮政编码 许 可 证 编 号 许 可 证 有效期至 年 月 经营范围 经 营 方 式 申报定点 类 别 固定资产 原值(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 年 销售额(万元) 年 利税(万元) 法人代表人 固定电话 单位传真 企业负责人 固定电话 E-mail 特殊药品 管理负责人 固定电话 移动电话 特殊药品采购人员 电话及身 份证号码 特殊药品经营 部门名称 联 系 电 话 企 业 从 业 人 员 情 况 总人数 执业药师 从业药师 药师（中药师） 及以上 药 士 其 它 企业基本情况 特殊药品经营管理人员一览表 职 务 姓 名 毕 业 院 校 所 学 专 业 技 术 职 称 企 业 法 人 企业负责人 质量负责人 质量管理部门负责人 特药验收人员 特药验收人员 特药管理负责人 特药采购人员 特药业务人员 特药业务人员 仓库专管员 仓库专管员 特殊药品管理文件、制度目录 序号 文 件 名 称 编 号 页 数 附件3 蛋白同化制剂、肽类激素定点经营现场检查报告 企 业 名 称 许可证编号 许可证有效期 申报定点类别 蛋白同化制剂、肽类激素 检 查 时 间 检 查 依 据 《反兴奋剂条例》 陪 同 部 门 陪同人员 职务 综合评定： 存在的主要问题： 需要说明的其他问题： 组员签字 观察员签字 组长签字 附件4 符合定点经营蛋白质同化制剂、肽类激素企业汇总表 市食品药品监督管理局： 序号 企业名称 许可证编号 GSP证书 编号 企业经营范围 附件5： 一、蛋白同化制剂品种 序号 英文名 中文名 海关商品 编　　码 1 androstenediol 雄烯二醇 2937290011 3004320011 2 androstenedione 雄烯二酮* 2937290011 3004320011 3 androst-4-ene-3α,17α-diol 雄烯二醇（异构体） 2906199012 3004909074 4 androst-4-ene-3α,17β-diol 雄-4-烯-3α，17β-二醇* 2906199012 3004909071 5 androst-4-ene-3β,17α-diol 雄-4-烯-3β，17α-二醇* 2937290011 3004320013 6 androst-5-ene-3α,17α-diol 雄-5-烯-3α，17α-二醇* 2906199013 3004909072 7 androst-5-ene-3α,17β-diol 雄-5-烯-3α，17β-二醇* 2906199013 3