住院医师日记.doc

1 闭合性胸外伤，急性心包填塞 这是发生在我定外科工作的第一个年头的病例，现在想想还觉得非常侥幸。那天我值班，下午接到急诊打来电话要我去会诊（我们的急诊有点象传达室，有什么事情基本都是叫专科处理）。病人是个20多的小伙子，体形比较结实，在汽修场工作。大约半小时前，他维修的一辆汽车从维修架上滑下来，胸部挤压致伤，诉心慌，左侧胸壁疼痛。查体：除心率100次/分，左侧腋下胸壁局限性压痛外，无其他异常体征。x片：左侧7、8肋骨中段骨折，无明显移位，无血、气胸征象。诊断：胸部挤压伤，单纯性肋骨骨折。看看没什么大问题，想打个胸带、开几天病假就让他回去，最多也就是在急诊留观。这时候病人的单位领导和家属都先后赶来，询问病情。耐心地一一作答及安慰。末了，病人妈妈问了一句：为什么我儿子总觉得心慌啊？我嘴上说：疼痛引起的，可心里也在打鼓：是很难解释啊，没有失血，血压正常；单纯肋骨骨折是很疼，是会引起心跳加速，但总觉得牵强......想起主任再三叮嘱的“如临深渊，如履薄冰”，便对急诊医生说：留观吧。没想到，这留还留对了。大概过了2小时，我吃过晚饭，在办公室写当天的病历，护士叫到：急诊电话，叫你赶紧过去！心想：靠，还真有什么猫腻啊？！到急诊留观室一看，病人这时候已经面色苍白，浑身大汗，休克了！当时第一反应是胸腔或腹腔哪里有出血，赶紧查体、腹穿，晕－－腹穿阴性，双侧呼吸音清楚的不能再清楚，扣诊也是该清的清、该浊的浊、该实的实，这是什么状况？得，才疏学浅，赶紧叫二线－－带我这组的一个老主治。电话里把情况和他一说：不可能吧？我马上来。等他来再查体，也觉得蹊跷，没辙，只好叫主任了。到底盐吃的比我们2个多，主任仔细查体后（病人血压不好，那会儿什么检查都没敢去作，考基本功了^_^），发现患者体表的静脉，尤其是眼结膜的血管充盈且发紫，主任自己嘟囔了一句，该不会是急性心包填塞了吧？快，叫家属来谈话。毕竟病人外表看起来没什么大损伤，主任觉得象，但万一这刀开错了也怕惹麻烦，于是亲自和家属谈话，把病情分析给家属听，然后讲一堆“90%是、10％不是”之类的话。正谈着呢，病人姐姐叫起来了：啊～～医生～～～回头一看心电监护仪，靠，室颤了！到底是老姜，主任2步跨过去，一边心脏按压，一边下指示：气管插管，准备开胸！护士答到：气管插管有，但是器械只有清创包。主任说：拿来！再拿2副7号半手套！说完，抓起旁边碘酒瓶，哗胸前一倒，一把砂布倒上酒精一抹，2副手套戴上，拿起皮刀，切开皮肤，换把组织剪，沿着左侧第4肋间几下就进了左胸，看见紫色的心包，刚剪个口，血就喷出来了。靠，果然是啊！把心包切开，放出积血，直接按摩心脏，一会儿，心脏复跳了，血压也很快正常。基本稳定了，这时候手术室也把正规器械包和手术衣送来，我和二线套上手术衣，帮助暴露视野，找了半天，原来在左心耳根部有个裂口，因为显露不好，还把胸骨横断了才看见。病人连治疗带休养，在我们科住了1个多月，精神焕发地出院了。因为脑缺氧时间不长，没有神经系统后遗症。这个病例我算是开眼了，主任说他也是第一次遇见：闭合性胸外伤，急性心包填塞。外表的损伤轻，容易忽视隐藏的严重问题。幸亏当时多了个心眼儿没让病人走，不然我就惨了。呵呵^_^我的体会是：1.外伤病人，生命体征很重要。2.基本功很重要。3.如临深渊，如履薄冰。 糖尿病合并酮症酸中毒1 我实习医院一病例,男,38岁,意识模糊一天于晚上11点在急诊科就诊,请神经内科会诊,查T:38度,P:120次/分,bp:80/60mmhg,神志时而清楚,时而模糊,入院时嗜睡,唤之可醒,表情淡漠,反应迟钝,只能作简单问答,自诉腹痛,其他就问不出什么了。全腹均有中等程度压痛存在，以中上腹及右上腹为甚，无腹肌紧张度增强及反跳痛存在，肠鸣音弱，神经系统检查除各种深浅反射减弱外，无其他阳性体征。wbc：16.7 ，n：87%。余考虑无神经系统疾病，建议他科会诊，他科进修医生疑诊急性胆囊炎并感染性休克，给抗感染.抗休克治疗一晚上。第二天晨患者死亡。死后化验结果回报：血糖26.5mmol/l。尿酮体（++++）。追问家属患者有多饮多尿史。该病死亡讨论诊断：糖尿病合并酮症酸中毒1 经验教训：1 病史询问不详细。2 思路狭窄，没有想到糖尿病之可能。3 危重病人重视不够，未急查血糖等项目。治疗中输入葡萄糖，导致病情加重。 闭合性胸外伤，Ⅲ度房室传导阻滞，交界性心率，心肌挫伤。 看到梁子写的闭合性胸外伤，急性心包填塞的病例，想起我遇到的一个病人：30岁左右的建筑工人，男，自一层楼高摔下致胸部受伤，急诊直接收住入院，诉胸闷，pe：spo2：85％，吸氧后，波动于92％，血压：80/60mmhg，胸