中西医结合护理方法文书书写PPT教学课件.pptVIP

中西医结合护理文书书写规范 松滋市中医院护理部 5、脉搏绘制：脉搏每小格为4次，用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。脉搏与体温相遇时，在体温标记外划红“○”表示。当脉率与心率不一致时，心率用红“○”，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线之间用红直线填满。当脉率与心率一致后，则不画心率，只需绘制脉率。 6、下栏填写内容（用蓝黑墨水、碳素墨水书写） ①在相应格内上下错开填写相邻两次呼吸次 数，先上后下。不相邻的呼吸次数应以下横线为底线不出格。 ②大便应记录24小时内的次数。入院第二日开始填写，每日填写一次。如未解大便记录为“0”，0/E表示灌肠后无大便排出，1/E表示灌肠后大便一次。1.1/E表示自行解大便一次灌肠后又排大便一次，※表示大便失禁或假肛，※/E表示清洁灌肠后大便多次。 ③24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。 ④血压：采用分子式（收缩压/舒张压）表示，填写在相应格内，每周一次。每日测血压两次的在相应格内记录，前部分填写第一次，后部分填写第二次。 ⑤体重：病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”等字样。每周测量一次。病人入院当天测血压及体重，并做好记录。 ⑥其他（空格）：根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。 7、住院周数：用蓝黑笔填写阿拉伯数字。 住院病人首次护理评估单填写说明 1、住院病人首次护理评估单是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。 2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。 3、出生年月日应当按公历填写；年龄为实足年龄。 4、发病节气：应根据农历24节气如实填写。 5、中、西医门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的中、西医门（急）诊诊断。 6、基本情况评估 ①意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷”严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。 体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位填写在其它栏内。 ②皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正常的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等。 ③饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。 ④过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等；“其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。 ⑤舌质、舌苔：选择“其他”者，应填写具体情况如实填写。 7、跌倒风险评估 ①活动能力：选择“其他”者，应填写具体活动能力情况。 ②辅助用具：选择“其他”辅助用具者，需填写具体药物名称。 ③睡眠：失眠使用药物辅助者，需填写具体药物名称。 ④慢性病：选项以外的需在“其他”栏目描写具体的疾病名称。 ⑤药物治疗：如果有药物治疗应填写具体的药名。 ⑥其他：对以上评估未涉及内容如实填写。 8、健康教育认知评估：宗教信仰中选择“其他”者填写具体的内容。 9、其他：指在“住院病人首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，如无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者应在此栏目内注明具体情况。 护理记录单填写说明 1、护理记录单格式分两种，即一般患者护理记录简称护理记录单（一）和危重患者护理记录单简称护理记录单（二）。各医院应根据专科特点、病情和护理工作的实际需要科学、合理选择使用护理记录单格式，适当增加或减少观察项目。 2、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生命危险，医嘱告“病危”或“病重”的患者。一般患者是指除危、重患者以外的其他患者。 3、一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 4、危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。危重患者应根据医嘱记录24小时出入量和24小时尿量。 5、护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规、病情动态变化和护理计划进