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循证医学绪论 余恩琳 Elyu@ 2004.11 第一节 循证医学概述 一、循证医学的产生与发展 （一）产生背景 1、传统医学模式存在的缺陷 （1）经验医学为主 （2）病理生理机制进行决策 （3）零散的研究报告，注重短期疗效 （4）病人不参与决策 2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛 盾日益突出 （1）人口增长、年龄老化 （2）高新技术、高档设备、高价药品 3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间 、精力之间的矛盾 （1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上 ，年增长率为6-7% （2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献 （3）传统教育方法的缺陷 4、临床医学研究方法及相关技术的发展 （1）临床流行病学和Cochrane协作网 （有证可循） （2）卫生经济学、社会医学 （3）医学统计学 （4）计算机网络技术 （5）信息检索技术 5、20世纪末21世纪初临床医学面临多种挑战 （1）疾病谱改变： 单因素疾病――＞多因素疾病 RCT及SR成为判断疗效的金标准 （2）医疗资源有限： 呼吁成本－效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用 （3）证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择 （4）医疗模式转变： 以疾病为中心――＞以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 （5）太多选择 难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择 （6）医疗责任举证倒置： 医生如何依法规范行医，循证保护自己。 （二）循证医学的起源 1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和方法学的发 展密切相关 （1）公元前460－公元前370年，古希腊医师Hippocrates 最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的 经验。并首次将观察性试验引入医学领域。 （2）公元980－1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出 ：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动 物实验结果比较，进行重复性研究。 （3）1061年，我国宋代 《本草图经》中提出：通过人体 试验验证人参效果。 （4）1644年，我国清朝乾隆时期编著 《考证》一书，用 “考证”方法解释儒家理论，首关提出了循证思维。 （5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠 檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员 创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科 学。 （6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项 大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关 采用交替法产生对照组的最早记载之一。 （7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证 血清治疗白喉的效果。 （8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与 生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进 行统计学再分析的先例。 （9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特 定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分 析，成为Meta-分析的雏形。 （10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第 一个临床随机对照试验 （Randomized controlled trial, RCT）由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核 的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉 素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的 RCT。 （11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta--分析 （Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。 （12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概 念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病 某干预措施的随机临床试验Meta--分析结果中，从而为完 成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方 法学支持。 2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的