与时俱进的神经外科手术理念.doc

PAGE 1 PAGE 8 与时俱进的神经外科手术理念 神经外科发展的历史就是从粗放性向精细性进化的过程，一个世纪前神经外科先驱们创建了经典神经外科，半个世纪前借助显微镜过渡到显微神经外科，而今已发展到微创神经外科阶段。 微创是一种医学理念，是哲学思想、技术进步和人才培养的统一体，一切医学治疗都要遵循微创的理念，内科用药要遵循微创理念，外科手术更要遵循微创理念，“神经外科手术应该是不流血的手术”是我们的努力方向。 医学和社会科学一样，总是在继承传统、变革弊端的规律中前进，相关技术发展支撑了理念的转变，随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理、术中B超、荧光等技术的应用，使脑肿瘤由术前无法预知手术结果的经典单纯肿瘤切除，进展成事先预测、术中把握、在多种定位和监测技术引导下进行肿瘤切除的综合手术技术，这意味着从传统解剖模式向现代功能解剖模式转变，从而提高手术质量和效果。 一、脑动脉瘤 上世纪60年代开始在显微镜下成功夹闭脑动脉瘤，开创了脑动脉瘤微创治疗新纪元。1990年颅内动脉瘤血管内弹簧圈栓塞还是一种试验性操作，用于不适于直接手术的病人，经过大约10年的广泛应用和评估，证实血管内弹簧圈栓塞是治疗颅内动脉瘤的一种安全有效的方法。 约85%自发性SAH是由动脉瘤破裂出血引起，有3中优选方法可以鉴别或确定病因：CTA、MRA和DSA。CT和MRI最大优点能显示动脉瘤的真实体积和全貌及并发的其他病变，CTA、MRA创伤小，同时可显示全脑血管状况，MRA可能因为血管重叠影响判断的准确性，仅作为动脉瘤诊断的筛选，另外MRA检查时间长于CTA（需30~60分钟）较难在危重病人中使用。3D-CTA在显示动脉瘤的真实大小、完整性、瘤颈方向及其载瘤动脉和颅骨的立体关系方面明显优于MRA和DSA，但CTA和MRA在显示动脉瘤清晰度方面不及DSA，三者互补，联合应用有利于尽早明确SAH病因，选择合理的治疗手段，降低死残率，改善预后。 颅内动脉瘤有3种治疗选择：观察、手术夹闭和血管内栓塞术。偶发完整动脉瘤可进行观察，也可选择治疗，取决于患者情况和动脉瘤大小及状态，余下的何时进行病因治疗（超早期、早期、延期）、采用何种治疗方法、治疗规范化问题等仍有不同观点。早期治疗指动脉瘤SAH后24-72h内完成诊断和治疗，对Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅱ级建议早期手术，Ⅲ级早期或延期手术，Ⅳ延期、介入或不介入。 微创手术理念是建立在良好的显微手术技巧基础上，内镜辅助下锁孔技术可减少脑组织的暴露、牵拉和手术时间；单侧入路夹闭双侧多发性动脉瘤、脑血管重建技术（颅内外血管搭桥术）、复杂性动脉瘤包括瘤颈复杂巨大动脉瘤治疗技术的进步均得益于此。判断治疗效果不仅是术后复查造影上的完美，而在于患者神经功能保留或改善、夹闭后动脉瘤不再破裂出血。 ◆夹闭术和栓塞术的比较 成功夹闭术通常可提供可靠的保护，防止动脉瘤破裂，未破裂动脉瘤夹闭术后病残率4.01%-10.9%，死亡率1.0%-3.0%，闭塞不完全5.2%，复发1.5%，出血0.26%。 血管内栓塞术主要危险包括动脉瘤夹层0.7%，载瘤动脉阻塞2.0%，血栓栓塞2.4%，栓塞过程中动脉瘤破裂是严重的并发症，为1.4%-2.7%。1995年以来栓塞术总的并发症发生率和死亡率分别为3.7%-5.3%和1.1%-1.5%，栓塞成功率85%-90.4%，再通率20.9%-33.6%，再出血0.8%。 虽然脑动脉瘤诊断和治疗不断优化完善，但破裂与未破裂动脉瘤最佳处理方案还未完全确定，对某一具体病人而言应该进行观察、手术还是血管内栓塞仍有争议，但对已破裂的动脉瘤应及时治疗以预防再次破裂出血的观点已获得多数学者认同。 手术夹闭动脉瘤和血管内栓塞是脑动脉瘤两种规范治疗手段，他们将继续向前发展，个体化治疗方案理念的实现是我们最终目的。 二、脑动静脉畸形 动静脉畸形（AVM）由于其复杂性和致死致残率高，多年来一直是神经外科一大难题，治疗效果不尽人意。AVM主要威胁是颅内出血，尤其对年轻患者危害更大，出血的危险因素包括AVM体积较大、位置深在、病灶有较大瘘口、深静脉引流、单支静脉引流、静脉引流不畅等，病灶内有动脉性或静脉性动脉瘤尤其是假性动脉瘤增加了出血的危险。Lagiaunias认为病灶的静脉引流是决定临床症状和预后的关键环节，深入了解全脑的静脉引流，是制定AVM个体化治疗的立足点，并主张靶向性栓塞。 AVM治疗包括显微手术切除畸形血管团、血管内栓塞和γ-刀放射治疗。显微手术切除是一种根治性治疗，杜绝再次出血。血管内栓塞作为显微手术和立体定向术前的治疗，可缩小病灶体积、闭塞深部供血动脉、降低手术难度、减少放射性损伤和再出血率。靶向性栓塞是有针对性地栓塞病灶内引起临床症状和导致出血风险的病变，选择适宜的栓塞材料可提高栓塞疗效，介入治疗虽侵