XX医院护理方法文书书写规范及常见问题分析.pptVIP

* * 护理文书书写规范及常见问题分析 * 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据；是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 二、护理文书的概念及意义： 三、护理文书内容及要求： 根据两个《通知》要求，护士需要填写、书写的护理文书包括： （一）体温单 （二）医嘱单 （三）手术清点记录 （四）病重（病危）患者护理记录单 均可以采用表格式 护理文书书写要求 书写护理文书应当 客观 真实 准确 及时 完整 规范　 病历书写一律 使用阿拉伯数 字书写日期和 时间，采用24 小时制记录。 护理文书应由在本机构注册的执业护士书写并签名。 因抢救急危重症， 未能及时记录的， 当班护士应当在 抢救结束后6小时 内据实补记，并 注明抢救完成时 间及补记时间。 （一）体温单 主要用于记录患者的生命体征及有关情况，按照体温单项目分为 1.眉栏 2.一般项目栏 3.生命体征绘制栏 4.特殊项目栏 1.眉栏 眉栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、住院病历号等，均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔正楷字体书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.一般项目栏 包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2014－03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）；其余 只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书 写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次 手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏 （1）40℃－42℃之间 用红色笔在相应日期和时间栏内纵向 填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、死亡等。除手术不写具体时间 外，其余均按24小时制，精确到分钟。 转入时间由转入科室填写，死亡时间 应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 体温 ①、体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝 “×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃， 按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃ －42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 ②、一般新入院患者测体温2次/日，连测3天 如体温正常改为1次/日，直至出院；发热 37.5℃以上者测4次/日，38.5℃ 以上1次/4小 时，正常3天后改为1次/日。 ③、患者如据测、外出或请假等原因未测量，在 40℃-42℃之间竖式注明“据测”、“外出”、“请假”， 前后两次体温断开，中间不连线。 ④、物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表 示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚 线与降温前温度相连，下次测得的温度仍与降温 前温度相连。 ⑤、体温＜35℃时，为体温不升，可将“不升”二 字写在35℃线以下。 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 脉搏 ①、脉搏符号：以红点“●”表示，心率用 红“○”表示，相邻的脉搏或心率之间用红 直线相连。脉搏短绌时，在脉率和心率两 曲线之间用红笔填上直线。 ②、脉搏与体温重叠时，先划体温符号， 再用红色笔在体温符号外划“○”。 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 （2）体温、脉搏、呼吸的绘制 呼吸 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼 吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当 记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在 体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用 黑笔画 ?。 4.特殊项目栏 包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 血 压 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量 并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并 记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80） （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。 4.特殊项目栏 入（出）量 （1）记录频次：应当将前一日24 小时总入（出）量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。 （2）单位：毫升（ml）。 导尿符合用“C”表示，200/C表示导 尿后尿量200mL,“*”表示小便失禁。 4.特殊项目栏 大 便 （1）、记录频次：应当将前1日24小时大便次 数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）、特殊情况：患者无大便，以“0”表示； 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数， 例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后 无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排 便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门 （3）、单位：次/日 4.特殊