社会福利机构执业申请表.doc

社会福利机构执业申请表 名称 年 月 日 说 明 一、申报社会福利机构执业申请表必须如实填写，字迹清楚工整。 二、申报社会福利机构执业申请表必须附本机构的各项管理制度、服务工作标准。 三、申报社会福利机构执业申请表必须同时提交《山东省社会福利机构管理办法》所规定的有关材料。 四、此表一式三份。申请单位、受理民政部门和审批民政部门各一份。 基 本 情 况 单位名称 申办人 地址 电话 邮编 核定床位 数（张） 机构性质 房屋性质 投资总额 （万元） 房屋㎡（平米） 占地总面积 建筑面积 入住人员用房 单床使用面积 医务用房 文化娱乐用房 后勤用房 康复活动用房 伙房 休息会客用房 餐厅 其 他 办公用房 职工状况 职工总数 医护人员 医生 小计 护理员 小计 其中 高级职称 高级技工 小计 中级职称 中级技工 管理人员 初级职称 初级技工 医护 护士 小计 培训情况 已培训 护理 高级职称 工勤 中级职称 未培训 临时工 初级职称 其他人员 志愿工作者 主要医疗设备情况 收费标准（元） 受理机关 意 见 盖 章 年 月 日 审批机关 意 见 盖 章 年 月 日 领证人签名 证书编号 发证日期