关于斜视诊断和治疗方案中的一些常见问题的讨论.ppt

关于斜视诊断和治疗中常见问题的讨论 北京同仁眼科中心 吴 晓 临床工作 本专业疾病诊治的统一和规范化的标准： 《弱视的定义、分类、疗效评价标准》 《斜视的分类》 《斜视疗效评价标准》 水平参差不齐，需要加强理论学习和研究，结合临床实践，不断总结提高。 斜视诊断和治疗中的常见问题 一、掌握斜视的检查方法，正确诊断不同类型的斜视。 掌握各种不同类型斜视的临床特点，掌握斜视的检查方法和评价标准，熟悉这些检查方法的基本原理，才能作出正确的诊断。 （一）斜视度 调节性集合引起眼位变化。 间歇性内斜视：看远正位，看近内斜视； 或注视近距离的调节视标时才出现内斜视。 间歇性外斜视：遮盖后、看远处6米或更远目标、强光下才出现外斜视，而看近时正位。 单眼视力较双眼视力好： 看近时，使用调节性集合和融合性集合控制外斜视。 看远时用调节性集合，表现为看远正位，过度调节，远视力降低。 （二）复视 生理性：建立深度觉、立体视觉的基础； 病理性：出现在因各种原因引起的眼位偏斜，麻痹性斜视和共同性斜视的早期。 1．机理：当眼位偏斜时，外界的同一目标将落在注视眼的黄斑中心凹和斜视眼的中心凹旁的视网膜，即落在双眼视网膜的非对应点上，从而产生复视。 当外界的不同目标落在两眼的中心凹，视觉中枢接收不同的像，无法将其融合成单一像，引起视觉的混淆（confusion） 2．复视的分析方法 复视像检查 原理：戴红镜片分离双眼，光源分别刺激注视眼的黄斑中心凹和斜视眼中心凹旁的视网膜，内斜视引起同侧复视，外斜视引起交叉复视。 分析复视像：复像分离最远的方向为麻痹肌作用的方向，周边物像属麻痹眼。 垂直复视合并水平复视：诊断麻痹的垂直肌应观察垂直方向的复像距离在哪个方位最大。 右眼外直肌麻痹 右眼内斜视。水平同侧复视，向右侧看分离最大，周边象属右眼。 右眼上斜肌麻痹 右眼上斜视。垂直复视，向左下方分离最大，右眼象在周边。 Hess屏和Lancaster屏检查法 原理：用红绿眼镜分离双眼，红灯、绿灯二个投射器，分别刺激双眼的黄斑中心凹，红光为右眼戴红镜片所见，绿光为左眼戴绿镜片所见。 双眼黄斑中心凹为视网膜对应点，其视觉方向与眼位相符，所以内斜视为交叉复视，外斜视为同侧复视。 右眼外直肌麻痹 右眼上斜肌麻痹 两类检查方法的原理不同，不能用同样的方法分析结果，否则会得出错误的诊断。 3．复视的可能原因 麻痹性斜视： 先天性：通常有代偿头位， 后天性：以复视为主要症状。 部分先天性上斜肌麻痹：幼年有头位倾斜代偿，保持一定双眼视，年长后可出现复视。在排除了获得性的病因之后，仍应诊断为先天性麻痹性斜视。 共同性斜视： 儿童发病初期，复视——单眼抑制，经过短暂。 间歇性斜视。 急性共同性内（外）斜视，成人或大龄儿童，复视不消失，视标距离越远复像距离越大，各个方位均相等，眼球运动无障碍。 斜视性弱视治疗后，抑制和异常对应消除。 二、早期手术的意义和适应证及手术时机的确定 重视儿童斜视弱视的早期干预。 斜视手术规范已完成，早期手术成功率增加。 斜视儿童手术的年龄普遍提前，增加了获得完善的双眼视觉的机会。 由于斜视的根本病因尚未确定及这一疾病的复杂性，对于影响预后的诸多因素在儿童早期尚不能肯定，使得早期手术的预后更加不肯定，再次手术的机会较高。 ㈠手术时机的确定 最佳的治疗时机：是临床斜视学家研究的课题。 目的：恢复或重建正常的双眼视觉功能。 建立正常双眼视觉的条件： 1．双眼视力相近或者相等， 2．具有双眼同时注视同一目标的能力， 3．眼外肌正常的协同作用， 4．具有正常的视网膜对应， 5．具有完善的融合功能：同时视，融合，立体视。 不具备这些条件，早期手术并不能获得理想的双眼单视，还有可能形成微小斜视，单眼抑制和顽固的弱视。 针对不同类型斜视和不同的患儿有相应的手术适应证。 儿童双眼视觉的发育与视锐的发育是相伴随的。 早期研究：婴儿的双眼视觉发育开始于生后4个月。 敏感期在1～3岁。 成熟期约在5～7岁。 9～11岁才能达到成人水平。 早期发病的斜视患儿由于早期的双眼视觉的发育受到了阻碍，尽管在出生后6～8个月进行手术，但仅能够达到通过Worth四点试验，有粗大的立体视和周边融合，或最终为微小斜视。即亚正常的双眼视觉。 1．先天性内斜视： 在出生后6～8个月进行手术结果与在2岁时手术的患儿比较并无统计学差异。 一旦能够双眼交替注视，说明双眼视力相等或相近，斜视度稳定，即应手术，以期获得亚正常的双眼视觉。 国内外文献建议的手术年龄为18个月龄。 其他类型的后天性内斜视，发病时间较晚，双眼视觉得到一定的发育，术后有可能获得更好的功能结果，因而强调早期手