2013年杭州引进大院名校共建科技创新载体认定-杭州科技局.DOC

PAGE PAGE 6 附件1 2013年杭州市引进大院名校共建科技创新载体 认 定 申 请 表 　　创新载体名称： 　　联系人/电话： 　　电子邮箱/传真： 填表日期 年 月 日 杭州市科学技术委员会制 填 表 说 明 一、本表用于“杭州市引进共建科技创新载体（以下简称‘创 新载体’）”的认定申请，填报内容和数据必须真实可靠。本表各栏不够填写可增附页。 二、报送材料包括本认定申请表和附表两个部分，用A4纸规格分别装订成册，并报电子文挡。认定申请表一式6份，其内容需打印；并附所需有关材料及证明复印件一式2份，附件应包括： 1、创新载体财务报表（上年度和上月份）、企业法人营业执照（非企业法人证书）、股东及注册资金构成等的有关材料及证明，各有关单位签订的引进共建创新载体协议书（科技合作协议）； 2、创新载体本市共建单位企业法人营业执照（事业法人证书）、上年度财务报表、高新技术企业、研发中心证书等的有关材料及证明； 3、创新载体引进科技人员的学位、职称及专业技术背景等的有关材料及证明；认定申请表中引进人员情况“专业技术背景”栏填写院士、著名行业领衔专家创办以及获得国家和省部级荣誉称号等情况； 4、创新载体实施引进合作研发和产业化项目取得经济、社会 效益的有关材料及证明；获得的专利证书、计算机软件著作权登记证书、新药证书、高新技术产品认定证书和奖励证书等的有关材料及证明； 5、创新载体引进及建立各类科技服务机构和功能（技术测试、 专业分析、行业检定、技术培训、技术咨询、院士工作站、博士工作站、硕士培养点、大学生实训基地等）的有关材料及证明； 6、创新载体填报人员、设备、收入和开支等基本情况报表（附 件2）。  创新载体名称 地址/邮编 Ａ:本市共建单位 Ｂ:省外引进单位 注册资金(万元) 注册时间 法人代表 职务/职称 股份构成比例（Ａ︰Ｂ︰其它） (%) 一、创新载体引进资源情况 引进总资产 (万元) 其中:引进仪器设备折价 (万元) 其中:引进资金 (万元) 其中:引进科技成果折价 (万元) 引进科技人员数 (人) 占科技人员总数比例 (%) 其中引进博士或高级职称人员数 (人) 引进科技人员人均在 创新载体工作时间比例 (%) 引进博士或高级职称人员 姓 名 原工作单位 职称职务 专业技术背景 载体工作时间比例 (%) (%) (%) 引进其他科技人员 姓 名 原工作单位 职称职务 专业及工作 载体工作时间比例 (%) (%) (%) 引进及建立科技服务机构和功能情况(□技术测试、□专业分析、□行业检定、□技术培训、□技术咨询、□院士工作站、□博士工作站、□硕士培养点、□大学生实训基地等): 二、创新载体运行成效情况 从业人员总数 其中科技人员数 其中博士和高级职称 科技人员数 用房面积 (人) (人) (人) (M２) 当年各项收入总计 当年各项开支总计 ３年内计划总投入 当年实际已投入 (万元) (万元) (万元) (万元) 累计实际已投入 仪器设备已投入 中试装置已投入 其他已投入 (万元) (万元) (万元) (万元) 项 目 名 称 项目来源 知识产权 情况 项目经费 投入(万元) 项目技工贸 收入(万元) 已完成研发项目 在研发项目 中试和产业化项目 合计 项目数： 已完成研发、在研发、中试和产业化项目实施情况（包括取得经济与社会效益和获得知识产权、奖励荣誉与推广应用成效等）： 三、创新载体建设发展情况 建设目标和发展规划： 建设内容和进度安排： 利益分配机制和经济运营模式： 当地政府和部门经费支持和政策扶持情况（包括科技部门和主管部门）： PAGE PAGE 7 四、创新载体本市共建单位情况 企业上年 销售收入 企业上年 职工总数 企业上年研究开发费 占销售收入比例 企业上年科技人员数占职工总数比例 (万元) (人) (%) (%) 企业高新技术企业认定、研发（技术）中心建设、产学研合作开展和产业发展等情况： 五、推荐和评审意见 区、县（市）科技局（主管部门）推荐意见： 区、县（市）财政局推荐意见： 盖 章 年 月 日 市科委审批意见： 盖 章 年 月 日