河南省社会福利机构筹办申请表.doc

河 南 省 社 会 福 利 机 构 筹 办 申 请 表 （样 本） 申办人 张某 盖 章（个人或单位印章） 申请日期 某年某月某日 河南省民政厅制 申办福利机构的基本情况 申 办 人 张 某 是 否 法 人 是 拟任负责人 张 某 邮 政 编 码 464000 电 话 6666666 拟办福利 机构名称 信阳市某某老年公寓 （养老护理院、托老所等） 地 址 （填写要准确具体） 邮 政 编 码 464000 电 话 6666666 占 地 面 积 5000平方米 建 筑 面 积 3000平方米 总 投 资 (万元) 200 资 金 来 源 （如实填写） 开 户 银 行 信阳市工商银行某支行 帐 号 （如实填写） 服 务 对 象 老年人 服 务 内 容 个人生活照料、老年护理、心理/精神支持、安全保护、环境卫生服务、休闲娱乐服务、协助医疗护理、医疗保健等服务等（全部或部分内容） 申办福利机构拟任负责人 姓 名 张 某 性 别 男 身份证复印件粘贴处 文化程度 大 专 政治面貌 党 员 身份证号 （如实填写） 家庭 住址 （填写准确具体） 邮政编码 464000 电话号码 6666666 个 人 简 历 何年何月至 何年何月 何 地 任 何 职 务 1982年至1985年 在某大学就读 申 办 报 告 内容包括：申办原因和目的、办院规模、投资方式、服务对象、服务方式及有关其他事项。（可附页） 申办人提交的文书 场所使用文件 （复印件粘贴处） 验资证明及资产评估报告 （可附页） （验资证明及资产评估报告必须由 具有合法资格的会计师事务所出具） 申办人或拟任负责人资格证明文件 （证明文件除身份证复印件外，也可出具个人学历证明复印件或与养老事业有关的资格证明复印件） （复印件粘贴处） 工 作 人 员 名 单 姓 名 年龄 职 业 职 务 职称或技术等级 李 某 24岁 护理人员 护理专业毕业 审 批 情 况 建设部 门意见 经手人签名： （公章） 卫生防 疫部门 意 见 经手人签名： （公章） 公安部门 意 见 经手人签名： （公章） 省级外 经贸部 门意见 经手人签名： （公章） 民政部 门意见 经手人签名： （公章） 附件 社会福利机构设置批准证书 豫民福证字第 号 名 称 法定代表人 住 所 所有制形式 核定床位 注册资金 服务内容 发证机关 发证日期 有效期限 河南省民政厅印制