急性心肌梗死的紧急救治教学教案.ppt

STEMI早期分诊和转送建议 拟行再灌注治疗的STEMI患者 未开展或不能独立开展直接PCI的医院 可行直接PCI治疗医院 送往导管室直接PCI （I，A) 开始溶栓治疗 在可行直接PCI的医院评估CAG时机 非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院，尤其是缺血症状持续，怀疑溶栓失败的患者（IIb,C) 高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院，进行冠脉造影、PCI 或CABG(IIa,B) 转运患者至可行直接PCI（I，A)；或请有资质的医生到有硬件但不能独立进行直接PCI治疗医院，进行直接PCI（ IIb,C) 心肌标志物 检测时间 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnT cTnI 开始升高时间（h） 峰值时间（h） 持续时间（d） 1-2 4-8 0.5-1.0 2-4 10-24 5--10 2-4 10-24 5--14 6 18-24 3--4 Time course of elevations of serum markers after AMI 临床表现 梗死前表现 50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。 诱因 50%有诱因：饱餐、大便等 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 心肌梗死 常见症状 胸 痛 全身症状 上消化道症状 特点：疼痛程度重、时间长，休息及含服硝甘多不能缓解。常烦躁、出汗、恐惧或有濒死感。 发热、心动过速，白细胞增高，血沉快 频繁恶心、呕吐、上腹胀痛 心肌梗死 常见症状 心律失常 心力衰竭 低血压或休克 缓慢心律失常 快速心律失常 以室性心律失常常见 休克：心原性、神经反射性、血容量不足 心脏泵功能衰竭： 心原性休克 重度左心衰或肺水肿 以心衰为首发表现－ 急性肺水肿 以晕厥为首发表现 以心源性休克为首发表现 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 注意AMI的特殊表现 急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 鉴别诊断 心绞痛 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症 胸痛30 ’ ECG广泛ST弓背向下抬高 ECG SIQIIITIII 胸痛剧烈，无ECG变化 有腹部体征，ECG无变化 部位、范围 性质、放散 时间（发作和持续） 诱因、加重及缓解因素 规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹) 与活动、呼吸的关系 既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 从以下步骤询问胸痛特点 1、持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解 ； 2、心电图两个相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者 （请注意右胸导联）； 3、心肌损伤标记物（CK-MB、肌钙蛋白、肌红蛋白）异常升高 注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 急性ST段抬高型心肌梗死的诊断 （符合以下2项即可） 时间就是心肌 时间就是生命 重视STEMI早期再灌注治疗 直接PCI 发病—PCI：＜120’ 急诊不能耽搁,尽快进导管室 发病＞3h 者，首选 PCI 只有在 PCI 耽搁很长时间（2-3小时）时， 才考虑行溶栓治疗 溶栓剂应选择高效者 STEMI早期PCI最佳时机：越早越好！ 对所有发病12 h内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管(IRA)称为直接PCI。 直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有条件的医院应大力提倡。 及时(12 h)、有效(PCI后TIMI血流3级)和持久(较低的再闭塞率)是成功的关键。 经皮冠状动脉介入指南（2009） 直接PCI Treatment ---PTCA and STENT 直接PCI优于静脉溶栓的条件 ●人员技术水平 ●时间 尽可能缩短D-to-B时间是关键，进门—球囊扩张时间（D-To-B)90 min。 越危重的患者获益越显著(如心原性休克)。 直接PCI  不能因延缓或等待PCI而失去尽早再灌注治疗的时间，尤其是发病3 h以内患者，如需延迟PCI而患者无溶栓禁忌证则应立即行静脉溶栓治疗 。 直接PCI  STEMI急诊救治的重要性