简化护理方法文书书写要点.pptVIP

简化护理文书书写 卫生部在2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书》一文中指出： “为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量”。 除了病重、病危病人 其他都不用写了？ 不安 切忌心浮气燥 困惑：非病危、病重患者的以下情况记在哪？都不记了？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化…… 上述内容不记录护士心里不踏实？ 焦点问题1： 是否除了病重（病危）患者，其他患者都有不用记录？ 请仔细对比前后两个文件的变化： 《病历书写基本规范：》：病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010］125号），推荐的表格是护理记录单，适用范围：所有病重（病危）患者 以及病情发生变化，需要监护的患者 全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话 简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔，有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一极端。 重病是要记录的：轻病不记，要慎重，要考虑 护理记录是护理的客观记