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急性心肌梗死合并心源性休克及电风暴的急诊介入规范治疗.ppt
急性心肌梗死合并Ⅳ级泵衰电风暴的介入治疗 AMI电风暴向我们警示什么*? 猝死:AMI电风暴发生率50%,不干预死亡率为100%,除颤干预死亡率50%,PCI后死亡率再下降50% 时机:AMI 24h内占90%,24h-7d占10% 病因:冠脉血流中断、交感亢进、泵衰(休克)、心率突然减慢(HR40、ⅢAVB) 血管: LM闭塞者几乎100%(猝死), RCA闭塞者占91%,LAD闭塞者38%,LCX者11% 当AMI Ⅳ级泵衰电风暴时我们应做什么? 当AMI血、电、泵3大动力衰竭=死亡与生存的边缘状态。 开通血管、稳定电位、增强泵功是打断恶性循环的三大核心环节; SHOCK试验和临床指南为您提供通往成功的借鉴经验…… SHOCK试验与临床指南 血运重建: 对302例AMI泵衰前瞻性研究表明,6h内血运重建(PCI)组比保守组6个月、1年和6年生存率显著增高; 年龄时机:亚组研究,75Y血运重建比75Y获益更大,生存率更↑。 指南建议,对75y,AMI36 h,休克18 h,应急诊PCI;对75y,36h, 18h,应选择性行急诊PCI; SHOCK试验与临床指南 血栓抽吸:急诊PCI血栓抽吸可改善AMI心肌灌注和临床转归,该效应独立于基线临床情况和造影特点 强化抗栓 :高危休克患者急诊PCI合用GP Ⅱb/ Ⅲa ↑再灌注成功率↓MACE事件;不用GP Ⅱb/ Ⅲa和不植支架为↑死亡率的独立因素。 多支处理:2008欧洲指南推荐:对多支病变患者AMI休克患者,根据病变形态、重建成功率、心肌血供、血动学稳定程度,行一次或分步处理多支血管。 SHOCK试验与临床指南 球囊反搏: IABP+PCI可降低死亡率,改善心功能,减少围手术期并发症,提高转运成功率 而单独应用IABP是否能减低AMI休克死亡率尚无确切证据。 AMI电风暴处理—冲锋号角 电除颤:AMI 24h内应常规床边放置除颤仪,一旦室颤,立刻电除颤,配合药物反复电除,20次以上/24h 药物:首选电除颤后,给胺碘酮负荷量3mg/kg(150mg),维持1-1.5mg/kg/min,6h 0.5-1mk/kg/min; B受体阻滞剂(禁忌者除外)艾司洛尔10-30mg(0. 25-0.5mg/kg iv)负荷量,维持治疗0.05-0.2mg/kg/ min可提高窦率维持成功率。Betaloc 3个5mg静注方案。 调整泵功:选用多巴酚丁胺、多巴胺、扩容(右心梗死)、多巴酚丁胺+硝酸甘油、极化液等纠正泵衰将有助于电风暴消除和窦率建立。 纠正电解质紊乱:钾、镁、钠 病例列举1 例1:吴××,男,58岁; 持续性心前区压榨样疼痛5小时,大汗,濒死感急诊入院。否认有高血压、糖尿病史。 血压70/50mmHg,全身皮肤湿冷,双肺布满湿罗音,HR121bpm,心音低顿,ECG示广泛前壁ST抬高性心肌梗死,CKMB1213,TNI5.3 入院诊断:急性广泛前壁心肌梗死、泵衰Ⅳ级、电风暴 入院30分钟、1小时后突发频发室早、心室颤动,经除颤2次+胺碘酮150mg 2次静注后终止。 静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺血压维持在90-95/50-60 mmHg,替罗非班9ml/h、IABP支持下紧急做急诊PCI手术。 室颤发作心电图 先行IABP支持 冠脉造影 冠脉造影 LAD中段完全闭塞 RCA远段闭塞 D1近端狭窄90% 中间支狭窄80% 急诊PCI策略 6F XB3.5指引导管 FIELD指引导丝 THRUMBERⅡ血栓抽吸导管 2.5×20 POINEER球囊 3.5×29FIREBIRD2支架1枚 3.5×12 Queentun mack球囊 注药、过导丝、血栓抽吸 急诊PCI策略 血栓负荷减少 支架定位 急诊PCI策略 支架释放 最后结果 综合处理路径 电除颤+胺碘酮 多巴胺+酚丁胺维持 双联抗血小板 替罗非班泵入 IABP\冠脉造影 替罗非班冠脉内注入 肝素化 血栓抽吸 支架植入 替罗非班维持36h 血管活性药物3-7d 胺碘酮维持3-7d 阿托伐他丁20 qn 厄贝沙坦0.15 qd(BP稳定后) 1周后康复出院 病例列举2 例2:王××,男,54岁; 持续性胸闷、胸痛、气喘、出汗7小时,既往有高血压和糖尿病史,有大量吸烟史。 血压85/55mmHg,四肢皮肤湿冷,两下肺闻及湿罗音,HR98bpm,律不齐,闻及早搏8次/分,心尖区Ⅱ级SM ECG示V1-6 ST抬高,频发室早;CKMB1023,TNI10.3 入院诊断:STEMI(广泛前壁)、Ⅳ级泵衰、频发室早、Ⅱ型糖尿病 入院后20分和PCI术中分别突发室颤1次,经处理后终止。静脉泵入多巴酚丁胺+多巴胺、替罗非班行急诊PCI手术。 室颤发作心电图 冠脉造影结果
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