二甲双胍在治疗2型糖尿病中临床应用.docVIP

二甲双胍在治疗2型糖尿病中的临床应用 　　摘要：二甲双胍作为一种抗糖尿病药物在临床上应用广泛，本文从二甲双胍的药理和作用机制、安全性、禁忌症和不良反应等几个方面来探讨二甲双胍在治疗2型糖尿病中的临床应用。 　　关键词：二甲双胍；2型糖尿病；临床应用 　　【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0282-01 　　二甲双胍作为一种抗糖尿病药物在临床上应用已经有50多年了，经过临床和实验研究证实，治疗2型糖尿病最安全、有效。目前美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究会（EASD）以及中国等多个国家指南中，二甲双胍作为T2DM一线药物的地位获得了进一步的确定和巩固。随着对二甲双胍研究的不断深入，其临床应用范围的不断拓展，现综述如下。 　　1药理和作用机制 　　双胍类的降糖作用与磺酰脲类完全不同，它不刺激胰岛素β细胞释放胰岛素，对正常人血糖无影响，但对糖尿病患者则可使血糖明显降低。二甲双胍口服后在小肠被吸收，口服 1g后血中浓度达 2 ug/ml。主要分布在胃肠、肝、肾、胰腺中，很快经肾脏多呈原形排泄，90%在 12h内排泄体外。二甲双胍的作用是拮抗高血糖症，能降低血糖，即使服用较大剂量，亦不会引起血糖过低，这是一优点，不同于磺脲类能降低血糖，甚至引起血糖过低。二甲双胍主要能降低餐后血糖，也可能降低空腹血糖。其降血糖作用机制是通过对不同器官作用的结果主要是抑制肝糖原的分解和葡萄糖的释放入血循环，较少抑制肝内葡萄糖的新生。此外，还能促进肌肉、肠粘膜细胞及脂肪细胞等对葡萄糖的摄取，另可能抑制肠道对葡萄糖的吸收。经葡萄糖负荷试验的检测，可见二甲双胍还能增强糖酵解，增加周围组织对葡萄糖的利用。上述作用均在动物实验中获得证实。糖酵解能增加血中乳酸水平，但较苯乙双胍和丁双胍为轻，故二甲双胍较少引起乳酸酸中毒 　　2作用机制如下 　　①抑制肝糖异生，降低肝糖输出，通过减少基础肝糖原合成的水平达到降低空腹血糖的目的。二甲双胍激活肝细胞5AMP蛋白激酶（AMPK），从而减少乙酰辅酶A羧化酶活性，并降低相关转录因子的表达，最终抑制肝糖异生。②改善肝脏和肌肉脂肪等外周组织对胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的摄取利用，控制餐后血糖。有研究表明二甲双胍增加肝细胞胰岛素受体的酪氨酸激酶的活力，增加胰岛素。抵抗患者脂肪细胞受体与胰岛素的结合力，并通过激活AMPK促进糖原合成酶的活性和GLUT4的转位，从而改善胰岛素敏感性； ③抑制葡萄糖在肠道的吸收，降低餐后血糖； ④抑制脂肪组织分解，降低非酯化脂肪酸水平，减少其对β细胞的脂毒性。 　　3临床应用 　　二甲双胍单用治疗T2DM使血糖降至正常，其降糖效果和年龄、种族、体重指数、空腹和糖刺激后的血浆胰岛素及C肽水平密切相关， 还可改善黎明现象，通过动态血糖监测系统我们观察到二甲双胍对黎明现象有明显的改善作用。二甲双胍的降糖效果与磺脲类相当，但其长期疗效优于磺脲类药物。二甲双胍可与胰岛素促泌剂（包括磺脲类药物和格列奈类药物）、糖苷酶抑制剂、格列酮类药物及胰岛素联合应用，降糖效果更佳。二甲双胍与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。二甲双胍的剂量，开始时宜较小，以后逐渐增加。通常开始治疗时，每晨口服一次850mg，约3一4天后可在傍晚再加服一次850mg，特别对控制晚间肝脏释放葡萄糖有利。应在进餐时或直接餐后服药，不宜在空腹时服用，以避免恶心、胃重压感等胃肠道副作用。若剂量超过850mg 一日三次，则难以耐受了。认为 850mg这一剂量最合适，可最大限度地降血糖，而不引起胃肠道副作用。若给服500mg一次，剂量不足若给服 1000mg一次，则嫌剂量太大.年老患者慎用，药量酌减，并检测肾功能。 　　4安全性 　　总体来看，二甲双胍具有良好的安全性 有 些 患 者 担 心长期服用二甲双胍对肾脏有影响，事实上，该药对肾脏没有任何直接损害作用，只是已有肾脏功能损害的患者服用后会导致乳酸蓄积，引起乳酸酸中毒，在肾功能正常 无 缺 氧 的患者使用是安全的另外，二甲双胍单药使用不会引起低血糖，是目前惟一被FDA 批准可用于2型糖尿病儿童的口服降糖药物。 　　5用药过程中需注意的问题 　　碘化造影剂检查 在使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍因为部分造影剂有可能损害肾脏，而患者的肾功能一旦受到损害，药物则不能及时通过肾脏排出 因此，一般应在检查前48小时至检查后 48小时内停用二甲双胍 。在检查结束 48小时后，临床医生应复查患者的肾功能，如肾功能正常，就可继续服用二甲双胍联合用药 。目前公认有益的联合方式包括：磺脲类药物联合二甲双胍，磺脲类药物联合噻唑烷二酮类，磺脲类药物联合胰岛素，二甲双胍联合瑞格列奈，二甲双胍联合胰岛素等 其中，噻唑烷二酮类如罗格列酮和