杨莉《病历书写规范》第五章修编说明与解读徐州课件.pptxVIP

东南大学附属中大医院 杨 莉 ;新版《病历书写规范》修编原则;修订背景及依据;修订背景及过程;十五个核心制度;第五章（共十四节）;首次病程录;新增修改内容： （1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 ?;新增修改内容： （2）拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):?根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。（具体问题具体对待，举例：骨折；肺炎及肺癌术后） ?;新增修改内容： （3）病情评估：新病人入院后，经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者或者其授权委托人。 ;新增修改内容： （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名?。 ;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常病程录;日常