中国心房颤动患者卒中防治指导规范培训课件.pptVIP

华法林抗凝治疗 2 华法林抗凝作用监测 3.2.1 监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。国际标准化比值INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（international1 sensitivity index，ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 3.2.2 抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR达到治疗目标范围值时间（Time in Therapeutic Range，TTR）60％的疗效最佳。虽然一些学者认为老年患者应用华法林时宜采用较低的INR目标值（1.8-2.5），但这一观点缺乏大型临床研究证据。 华法林抗凝治疗 3.2.3 监测频率：首次服用华法林后2天-3天监测INR。 住院患者口服华法林2天-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。 华法林抗凝治疗 剂量调整： 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5％-20％的幅度调整剂量并连续（每3天-5天）监测INR，直至其达到目标值（INR2.0-3.0）。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。 如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5％-20％，调整剂量后注意加强监测。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）两周之内大面积缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血性疾病。 华法林抗凝治疗 下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤； 2）明显肝肾功能损害； 3）中重度高血压（血压≥160/mmHg）； 4）凝血功能障碍伴有出血倾向； 5）活动性消化性溃疡； 6）两周之内大面积缺血性卒中； 7）妊娠； 8）其他出血性疾病。 华法林抗凝治疗 4.对于INR异常升高及/或出血并发症的处理 INR升高明显（5.0-10.0）时，暂停华法林1天或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa。 维生素K可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR范围在5.0-10.0时，可予维生素K1 1.mg-2.5mg，当INR在10.0以上时则需用更大剂量的维生素K1（5.0mg）。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。 患者若出现于华法林相关的严重出血，首先立即停药输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K 5.0mg-10.0mg。 华法林抗凝治疗 5.不良反应 5.1 出血 在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中，华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.4％-3.4％，颅内出血的发生率为0.4％-0.8％。出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血、牙龈出血、皮肤粘膜瘀斑、月经过多等；严重出血可表现为肉眼血尿、消化道出血，最严重的可发生颅内出血。 5.2 非出血不良反应 除了出血外，华法林还有罕见的不良反应急性血栓形成，包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现，可能与蛋白c和蛋白S缺乏有关。此外华法林还能干扰骨蛋白的合成，导致骨质疏松和血管钙化。 华法林抗凝治疗 6.抗凝治疗的管理 专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。 INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利。临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。有条件的医院应该成立抗凝门诊。 前言