中国慢性心衰治疗相关指南解读-更新版.pptVIP

治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB 治疗 ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAAS、缓激肽-前列腺素-一氧化氮 双通道 可使心衰总死亡率降低23% 公认为治疗心衰的基石药 治疗 ACEI 的适应症 主要目的：降低死亡率、降低住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用 治疗 ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗 ACEI 循证医学证实，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB 治疗 β受体阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF降低 治疗超过3个月，一致改善心功能、 LVEF升高 治疗达4 ～12个月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同 治疗 β受体阻滞剂的循证医学 ＞20 大型临床试验，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（心梗后） 一致结论，长期治疗改善症状及LVEF、降低死亡及住院率 其独特的作用，减少猝死（41% ~ 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、糖尿病等伴随因素影响 治疗 β受体阻滞剂的适应症 NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYA Ⅳ，病情稳定（4天未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，治疗2~3个月后出现疗效，不良反应仅发生在早期，对远期预后非常重要 治疗 β受体阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用倍他乐克、比索洛尔、卡维地洛 小剂量起始，如倍他乐克6.25mg，2-3次/天，比索洛尔1.25mg/天,渐加至维持量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量 治疗 β受体阻滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用 治疗 β受体阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB 治疗 地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与β受体阻滞剂合用时控制运动时心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 急性心梗后，特别进行性心肌缺血慎用 治疗 地高辛 在利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/天，＞70岁或肾功能减退0.125mg/天 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB 治疗 醛固酮受体拮抗剂 醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHAⅢ、Ⅳ，螺内酯使死亡相对危险↓30% EPHESUS，依普利酮使 MI后心衰死亡相对危险↓15% 治疗 醛固酮受体拮抗剂 用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10mg/d，最大量20mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血肌酐 ＜176.8（女）～221.0（男）μM/l，血钾＜5.0 mM/l 治疗 药物治疗 利尿剂 ACEI BB 地高辛 Ald ARB 治疗 ARB ELITEⅡ、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改用坎地沙坦，死亡率降低23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利降低死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升 治疗 ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦 背景 2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的 背景 近年颁发许多新指南 2005，欧洲心脏病