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产科麻醉新进展 武汉大学中南医院麻醉科 王成夭 产科麻醉发展史-2 产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。这不仅因为产科麻醉充满了挑战，而且因为产科麻醉的医疗事故法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的併发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位 产科麻醉发展史-3 美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。 此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改 本文将介绍一下近年来产科麻醉一些进展 产科全麻 产科全身麻醉主要需从母体和胎儿两个层面考虑，产科全麻有其特殊性,既要考虑插管问题,规避困难气道的插管失败，防止反流误吸，还要随时调整麻醉深度,抑制手术的应激反应, 避免产妇术中知晓,更要考虑麻醉及药物对胎儿和新生儿的影响 产妇是困难气道吗？ 经典观点认为产妇因肥胖、舌体肿大、咽喉、气管粘膜水肿等属于困难气道，尤其是妊娠高血压疾病者 Joy 在美国调查了从1979年到1990年产妇分娩中麻醉相关死亡率，产科全麻的死亡率比区域麻醉高16.7倍，主要是由于产妇的气道问题、呼吸系统方面的因素所引起的，其次是反流误吸。插管失败率孕妇是非孕妇的10倍。随后又调查了1991～1996年产妇分娩中麻醉相关死亡率全麻是区域阻滞的6.7倍，这两个调查被后人广为应用以说明产科全麻的风险 随着研究的不断深入，此传统观点受到挑战，Davies等分析了1990年前后产科麻醉不良事件的发生，呼吸道失利在 1990 年之后，有明显下降。困难气道发生率没有多大改变，但缺氧，食道插管和误吸有所减少。另一文献也说明困难插管的发生与年代具有明显的关系，说明当人们对气道问题重视，各种解决气道的设备投入临床使用，实际发生的困难插管则大幅减少 Goldszmidt分析了多组研究，表明产妇和普通人群在困难插管和插管失败方面没有什么区别。大量的临床实践也并不象人们认为的那样产妇是困难气道，但把产妇当做困难气道去对待还是有必要的 1.2 全麻对胎儿和新生儿的影响 这个问题主要是考虑全麻用药透过胎盘屏障的情况。可以说除了肌肉松弛剂外，目前常应用的麻醉药及相关用药都是很容易透过胎盘屏障的， 所以，全麻药物的选择和剂量的控制尤显重要 静脉麻醉药-丙泊酚（1） 既往大量文献的荟萃分析表明， 与硬膜外阻滞和脊麻相比，全麻会引起新生儿Apgar评分下降。但新近的大量研究与此观点不同。丙泊酚为短效静脉麻醉药，脂溶性高，可通过胎盘，故大剂量使用时(用量超过2.5 mg/kg)可引起新生儿呼吸抑制；使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术，没有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血中异丙酚浓度之间的相关性。 静脉麻醉药-丙泊酚（2） 李崇华等观察，剖宫产产妇采用常规剂量丙泊酚实施全身麻醉对新生儿的安全没有明显的影响 丙泊酚代谢迅速，血药浓度下降快，从胎盘经脐静脉进入胎体后，约50%进入肝脏被代谢，其余部分从静脉导管经下腔静脉进入体循环，待到达脑循环时药物已经稀释，脑组织中的药物浓度已相当的低 静脉麻醉药-丙泊酚（3） 以Apgar评分法为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响，经研究认为，全身麻醉和腰麻、硬膜外麻醉之间无显著差异 无论是区域麻醉抑或全身麻醉都不会对胎儿或新生儿产生不良影响，新生儿的状况主要取决于术前情况 静脉麻醉药-丙泊酚（4） 新生儿极少受到常规剂量全麻药物的影响，只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其它一些不利因素时，才有可能发生并发症 因此可以认为，只要注意控制丙泊酚的诱导剂量2 mg/kg即可，丙泊酚全麻诱导对新生儿还是安全的。国内的研究也认为丙泊酚是临床常用的麻醉诱导药物，对新生儿的影响甚微 麻醉性镇痛药-1 瑞芬太尼是一种超短效亲脂性的新型阿片类受体激动药。其特点是镇痛作用强、起效快、苏醒迅速、剂量容易控制，患者血流动力学稳定，长时间输注或多次注射给药其代谢速度无变化，体内亦无蓄积作用。同其他阿片类药物一样，瑞芬太尼易透过胎盘，但可在胎儿体内迅速被代谢。瑞芬太尼在小儿各年龄段都有快速清除的特性，其清除半衰期为3.4 ～ 5.7 min ， 而且新生儿较年长儿清除更快 麻醉性镇痛药-2 瑞芬太尼与芬太尼一样容易透过胎盘，但瑞芬太尼可在胎儿体内迅速被代谢，用于剖宫产是安全可行的。剖宫产全麻的药物选择固然重要，但药物作用时间更重要，一般认为麻醉诱导至胎儿娩出时间（I-D时间）＜10～15 min和子宫切开至胎儿娩出时间（U-D时间）＜3 min可有效防止药物对胎儿的影响 2 产科麻醉的液体治疗 硬脊膜外麻醉后，由于其阻滞交感神经节前纤维，使微小动脉、静脉扩张，周围血管阻力下降，使血液淤