3、李元海——围术期输血相关指南.ppt

* 围术期输血指南 李元海 2016-06 二、术前准备 1. 填写《临床输血申请单》，签定《输血治疗同意书》； 2. 血型鉴定和交叉配血试验； 3. 停止或调整抗凝药物，可预防性给药改善凝血功能(如氨甲环酸和6-氨基乙酸等)。择期手术患者可推迟手术直至抗凝药物的效力消失； 4. 往有出血史的患者应行血小板功能检测，并判别血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致； 5了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁、肾功能不全、炎症等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗，排除缺铁因素，术前可使用促红细胞生成素。 6. 血液病患者术前应进行病因治疗和/或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等； 8. 如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血； 9. Rh阴性和其他稀有血型患者术前应备好预估的需要血量。 三、围术期输血—相关监测 （1）失血量监测：密切观察手术失血量（如吸引器和纱布计量） （2）重要脏器灌注或氧供监测：包括血压、心率、脉搏血氧饱和度、尿量、血红蛋白、红细胞压积（Hct），必要时监测血气和酸碱平衡、电解质、混合静脉血氧饱和度、pHi （3）凝血功能监测：包括标准实验室诊断项目如血小板计数、 PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行床旁及时凝血监测如血栓弹力图（TEG）、Sonoclot等。 （4）监测原则： A. 除常规监测外，术中出血患者应在血细胞比容/血红蛋白和凝血功能的监测下指导成分输血 B. 围术期应维持患者前负荷，但应避免全身血容量过高；严重出血时，应考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量的测定，而不应仅仅依赖中心静脉压和肺动脉楔压作为唯一判断血容量的标准； C. 出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。 D. 活动性出血患者，在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[PaO226.7kPa（200 mm Hg）] 三、围术期输血—红细胞 （1）红细胞制品：浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、少白红细胞、辐照红细胞等，每单位红细胞制品中红细胞含量相当于200ml全血中红细胞含量 （2）输入指征：建议采用限制性输血的策略，血红蛋白＞100g/L的患者围术期不需要输红细胞，血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞； 以下情况需要输红细胞： A.血红蛋白＜70g/L； B.术前有症状的难治性贫血患者：心功能III~Ⅳ级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效者； C.血红蛋白低于80g/L并伴有相关症状（胸痛，体位性低血压、对液体复苏反应迟钝的心动过速或充血性心脏衰竭）的患者，应该考虑输注红细胞； D.术前心肺功能不全、严重低血压或代谢率增高的患者应保持相对较高的血红蛋白水平（80~100g/L）以保证足够的氧输送； E.对于围术期严重出血的患儿，建议血红蛋白维持高于80?g/L的水平； （3） 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。 成人：浓缩红细胞补充量 =（Hct预计×55×体重—Hct实际测定值×55×体重）／0.60。 小儿：浓缩红细胞补充量=（Hb预计—Hb实际测定值）×体重×5 （Hb单位为mg/dl） 三、围术期输血—红细胞 注意事项 A.不能依赖输红细胞替代容量治疗 B.少白红细胞用于产生白细胞抗体患者 C.洗涤红细胞适用于自身免疫性溶血和对血浆蛋白有过敏反应的患者 D.对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞 E.高原地区酌情提高血红蛋白水平和放宽输血指征 F.急性大失血无同型血源时，可适量输入O型血浓缩红细胞，并密切监测溶血反应 三、围术期输血—浓缩血小板 （1）血小板制品：手工分离血小板、机器单采血小板 （2）输入指征：用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。 以下情况考虑输注血小板： A.血小板计数＞100×10^9/L，不需要输血小板； B.术前血小板计数＜50×10^9/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50×109/L而不一定输注血小板）； C.血小板计数在（50~100）×10^9/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板； D.如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制； E.血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征； 三、围术期输血—浓缩血小板 注