病历讨论20151203.pptVIP

病 历 讨 论 北京安贞医院疼痛科 2015年12月3日 病史 76岁，男性 退休手工业工人，中等身材 工伤后慢性间歇性腰痛42年 慢性腰痛没有过分影响生活 近两个月常出现腰背部尖锐刺痛 无夜间痛。 既往史 42年前，工作时不慎滑倒，右臀部着地。 8年前，右膝关节囊肿切除手术。 口服药物治疗高血压2年。 体格检查 体格检查未见明显异常，除了腰椎右旋可引起轻微的腰痛。 仰卧位直腿抬高未引起任何腰痛加重，左右两侧均为90°。 下肢深肌腱反射正常，肌张力、肌力、针刺感和振动感正常。 影像学回顾 近期未进行影像学检查。 临床印象 虽然患者的下肢神经学检查正常，但患者有42年病史的慢性间歇性腰痛，有必要确定引起腰痛的病因，以排除引起腰椎疼痛的其他疾病。 处理 化验检查，结果如下：血清前列腺特异性抗原是3.5毫微克/毫升（范围=0.0-13.1）。全血细胞计数是正常的，血沉是4毫米/1小时（范围2-20）。 直立位腰椎平片检查：“腰椎退行性变，椎间隙变窄，五个腰椎椎间盘内均有气体。腰椎侧弯，以L3为中心凸向左侧，轻度旋转。各个平面的关节突关节有严重的退行性变，尤其以L3到S1为重” 腰骶椎侧位和前后位X线：显示进行性椎间盘退变与部分钙化的腹主动脉瘤（小箭头所示）。 X线报告遗漏了一个极其重要的发现，即L3-S1水平有一个较大的腹主动脉瘤。 从膈肌到耻骨联合的腹部增强CT扫描，证实了腹主动脉瘤的膨大程度。该腹主动脉瘤呈扩张的纺锤形，最大直径8×6厘米。右外侧有偏心血栓。发起部位远低于肾动脉根部。腹主动脉内有弥漫性钙化和动脉粥样硬化。动脉瘤累及右髂总动脉根部，最大直径2.4×2.5厘米。双侧肾脏灌注正常。 （C）增强CT平扫显示，较大的腹主动脉瘤（8×6厘米），右侧有偏心血栓（白色箭头所示）。注意，腰椎关节增生（黑色小箭头所示）正在从后方将腹主动脉瘤挤压成锯齿状，这可能导致动脉瘤壁容易出血。 （D）CT扫描显示，动脉瘤累及右髂总动脉根部，最大直径为2.4×2.5厘米（箭头所示）。 诊断 腹主动脉瘤。 治疗和转归 告知患者影像学检查结果，转到血管外科接受了动脉瘤修复术。术后腰痛获得了极大缓解。 手术后几个月，患者还存在间歇的轻微残余腰痛症状，经针灸治疗之后，明显缓解。偶尔会复诊进行6-10针的针灸治疗，以减轻慢性间歇性腰痛。 总结 对于病史较长的间歇性腰痛患者，要提高警惕。因为这些患者可能会出现表面上类似于“长期腰痛”的危及生命的病变。 应该养成观察影像学胶片而不是依靠放射学报告的习惯。 讨论 近年来由于动脉粥样硬化高发，腹主动脉瘤发病率在逐年增高。有资料表明，60岁以上老年人腹主动脉瘤发病率已超过2％。同时，腰痛在老年人中也很常见，症状很不典型，因此经常被忽视。 讨论 由于下腰痛发病机制的多样性，诊断不明确、治疗方法单一等是影响疗效的重要因素。腹主动脉钙化及动脉粥样硬化不仅可能直接引起包括臀部和下肢疼痛在内的一系列慢性功能障碍表现，而且是腰椎退变发生发展的重要诱因，可与退变性腰椎疾患共同作用导致下腰痛。 腹主动脉钙化的影像学诊断特点 腹主动脉钙化分型如下：连续型（X线示钙化长度≥1个椎体高度），局灶型（X 线示钙化长度＜1个椎体高度），微灶型（经CT检测到）。 连续型和局灶型在X线片上动脉硬化处可出现不规则钙化斑，微灶型在X线片则不能显示。MRI横断位可显示腹主动脉粥样斑块的血管内占位情况。超高速CT具有无创性和高空间分辨率等优势，可清晰显示腹主动脉钙化的范围、程度和合并的脊柱退变，克服了血管造影的不足，是诊断腹主动脉钙化简单、快捷的基本影像学方法。CT表现的形态学特点为不同节段、同一节段的不同层面腹主动脉钙化可表现复杂多变的形态特征，并可累及腹主动脉周径的不同比例。 退变性腰椎疾患与腹主动脉钙化及动脉粥样硬化的关系 实验研究显示，在脊柱节段血管阻断后，椎间盘的周围血供减少，影响椎间盘的营养供应，可诱发或加速椎间盘退变，说明主动脉粥样硬化与椎间盘退变存在相关性。有研究通过对140具尸体进行主动脉造影检查发现，动脉闭塞和狭窄的数量随年龄增长而增加。主动脉动脉粥样硬化中晚期病变则以腹主动脉最重，包括各对腰动脉出口部位等。 退变性腰椎疾患与腹主动脉钙化及动脉粥样硬化的关系 随年龄的增长软骨终板血管数目减少，血流减慢、瘀积，蛋白多糖含量减少，软骨终板可被软骨下松质骨替代，出现不同程度的退变。椎间盘退变常导致髓核突出、椎管狭窄、小关节退变和脊柱节段不稳等引起腰腿痛，由此可见，腹主动脉钙化及动脉粥样硬化是促成退变性腰椎疾患发生发展的重要因素之一。 讨论 腹主动脉末端是大动脉闭塞性疾病的常见部位，可导致盆腔和肢体的严重缺血，主动脉和髂总动脉栓塞引起的臀痛、坐骨神经痛属血管源性腰腿痛。据报道有患者症状比较特殊，表现为