2011年苏州高新区科技创新创业领军人才申报书人才姓名企业.DOC

2011年度苏州高新区科技创新创业 领军人才申报书 人才姓名： 　 企业名称（拟）： 　 地 址： 邮编： 单位地址： 　 联 系 人： 　 电话： 手机： 　　 电子邮件： 　 申报日期： 　 苏州国家高新技术产业开发区科技局 二Ο一一年制 一、申报人基本情况 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 本人联系电话 来我区时间 来我区前生活和工作地 Email 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关/单位 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 以往所从事工作的经历和业绩 （简要描述创业或创新经历与业绩，限500字，本页内） 二、主要团队成员情况（每人一页） 姓 名 性别 出生日期 照片 学 位 专业学科领域 职 称 国 籍 执业资格 身份证或护照号 有无海外学习或工作经历 本人联系电话 来我区时间 来我区前生活和工作地 Email 学习（从本科起）和工作经历 起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务） 取得学历（学位）和资质证书情况 证书名称 发证机关/单位 发证时间 １、 ２、 ３、 ４、 以往所从事工作的经历和业绩 （简要描述创业或创新经历与业绩，限500字，本页内） 三、项目（公司）基本情况 项目名称 产业领域 □新能源 □生物医药及医疗器械 □新一代信息技术 □高端装备制造 □软件与服务外包 □新材料 □节能环保 □其他 项目介绍 （简要介绍项目团队优势、目标产品、核心技术、产业化成熟度、营销策略、未来3年发展目标及融资需求（限1500字，本页内）） （拟）公司 名称 法人代表 （拟）注册时间 注册资本 申请人个人出资 万元，现金出资 万元， 占股份 % 项目团队出资 万元，现金出资 万元， 占股份 % 其他人（机构）出资 万元，现金出资 万元， 占股份 % 风投融资 情况 申请人是否全职来我区创业及其原因 在国内其他地区是否已创办企业及与新公司的关系 知识产权 情况 序号 专利名称 专利号/ 授权号 专利拥有者 是否应用于本项目 是否将转移至新公司 申请人声明 我保证所提供的资料、信息完全真实可靠，没有侵犯其他方的权利，并愿意为此承担相关法律责任。 申请人（本人签名）： 日期： 四、需提供的附件清单 附件名称（复印件） 数量 备注 1. 创业计划书(要求见附件1) 必备 2. 有效身份证件 必备 3. 学历、学位证书 必备 4. 知识产权证明（专利申请、授权书；软件著作权等） 必备 5. 创办公司章程 6. 工商执照 7. 检测报告 8. 新药证书 9. 特殊产品生产许可证 10.各类获奖证书 11.生物新品种、农产品、农药登记证 12.列入国家计划文件或证明材料 13.科学技术成果鉴定证书 14.查新证明 15.重要岗位职务证明 16.其它相关证明材料 附件1： 创业计划书要点 一、申请者简历 1、学习和工作简历 2、创新创业经历及主要成就介绍 二、创业团队介绍 1、主要股东介绍 2、管理及技术团队介绍 三、项目的可行性 （一）技术可行性 1、本项目主要内容及技术路线介绍 2、本项目的技术创新点描述及所处水平及知识产权情况 3、国内外同行业技术、产品发展状况 4、本项目的意义以及对同行业的提升或对相关行业的带动作用 5、本项目可能形成的成果（产业规模、知识产权等） 6、申报人或团队开发本项目已具备的条件 （二）经济可行性 1、国内外同类产品的市场容量、产品价格及发展趋势 2、公司产品的竞争优势、市场定位、营销策略及市场预测 3、产业化进度及未来3—5年公司现金流、费用支出及销售收入、利润等预测 4、资