冠心病合并房颤抗凝治疗幻灯片课件.pptx

冠心病合并房颤抗凝治疗一例 陈凯江 苏 省 中 医 院南京中医药大学附属医院病史资料既往史: 2型糖尿病5年，服药阿卡波糖等药物；高血压病史20余年，服用氨氯地平、厄贝沙坦等药物；血压控制在130/80mmHg左右；脑梗塞病史20余年，无肢体活动障碍；类风湿性关节炎18余年，曾间断应用美洛昔康等药物个人史、家族史无特殊体格检查T 36.6℃ P 75次/分 R 20次/分 BP 135/80mmHg颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心界不大，无震颤，心率75次/分，心律齐，无杂音。双下肢无水肿实验室检查血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能正常生化全项：ALT35 U/L, Cr 105.1 umol/L, TC 2.93mmol/L, TG 0.70 mmol/L, LDL-c 1.51 mmol/L, HDL-c 1.34 mmol/LCK-MB CTNI BNP 均正常入院心电图（2014-12-16）入院诊断胸痹心痛病 痰瘀互结 冠心病 稳定型心绞痛心律失常 阵发性房颤高血压病2型糖尿病脑梗塞类风湿性关节炎入院治疗方案阿司匹林 0.1 qn 阿托伐他汀 20mg qd氨氯地平 5mg qd厄贝沙坦 150mg qd 美托洛尔缓释片23.75mg qd阿卡波糖 50mg tid 单硝酸异山梨酯 40mg qd 问题与思考目前治疗方案合理吗？进一步的检查和处理？辅助检查心电图：阵发性房颤（2015-12-19）动态心电图：窦性心律?异位心律，间歇性房颤 室性早搏 2次，房性早搏112次超声心动图提示：左房扩大 38mm , EF 68%,三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。头颅CT：双侧基底节区、脑室旁及半卵圆中心腔梗，脑萎缩阵发性房颤（2014-12-19）动态心电图（2014-12-23）窦性心律?异位心律，间歇性房颤 室性早搏 2次，房性早搏112次超声心电图三尖瓣轻度返流左室舒张功能减退冠状动脉造影（2008年）病史特点老年男性，71岁既往有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞多重危险因素 新发阵发性房颤房颤合并冠心病患者的流行病学数据PublicationResultZoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别为15.0%和6.4%Chiang CE, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012; 5: 632-639阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心病的比例分别为30.0%、32.9%和34.3%Lopes RD, et al. Heart. 2008; 94: 867-973STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%房颤合并冠心病危害房颤合并ACS的发生率10-21%，随患者年龄和心肌梗死严重程度增加房颤是冠心病患者住院死亡率、30天死亡率、1年死亡率增加的独立危险因素房颤合并冠心病患者中风发生率明显增加房颤是ACS患者远期预后不良的独立危险因素2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With AF问题与思考冠心病合并房颤如何抗凝？出血与缺血如何平衡？ CHADS2房颤抗凝评分表 CHA2DS2VASc 房颤抗凝评分表 HASBLED房颤出血评分表 立足冠心病ACS：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者病理机制CURE等多项高质量循证证实：双联抗血小板治疗用于ACS患者预防血栓形成，疗效显著权威建议循证证据指南一致推荐：ACS患者应接受双联抗血小板（如阿司匹林+氯吡格雷）治疗12个月立足房颤：OAC治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗多项RCT证实口服抗凝剂（OAC）可有效降低中高危房颤患者缺血性卒中风险权威观点循证证据临床需求2012 ESC房颤指南：包含OAC治疗在内的抗栓治疗已成为房颤治疗重要一环房颤的主要危害在于血栓栓塞并发症抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并房颤抗栓困境血栓栓塞并发症卒中其他系统栓塞长期抗凝治疗血浆因素为主(如凝血因子)房颤出血事件细胞因素为主(如血小板)ACS长期抗血小板治疗动脉粥样硬化血栓形成再发缺血事件支架内血栓形成Lip GY, Huber K, Andreotti F, et