重症医院获得性肺炎的经验性治疗(护士重点培训2007.4修).pptVIP

临床虽然G+菌有所增加，但院内感染致病菌仍以G-菌为主。需要特别注意的是由于碳青霉烯类的大量而不合理的应用，致使嗜麦芽窄食单胞菌的检出率日益增加，且铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌的耐药率不断增加，另外由真菌引起的二重感染亦与日俱增。 对临床常见致病菌从1994年到2001年的7年统计中，医院由94年的4家发展到01年的14家，94年监测的总菌株数为554株，到2001年监测的总菌株增加到1949株。其中发现，铜绿假单胞菌各年累计检出率最高，共2088株，其次是大肠埃希菌，1869株；第三是肺炎克雷伯，第四是不动杆菌，第五是肠杆菌属，1116株。其他相对少一些。 医生必须经常为危重病患者经验性选择抗生素治疗方案19。 起始适当的抗生素治疗包括经验性选择针对导致感染的可能致病菌的治疗。应当根据当地最新的微生物学和药敏资料，以及医生对患者疾病恶化和死亡危险的评估，进行经验性选择起始适当的抗生素治疗方案19,20。 所选择的抗生素应该具有很好的耐受性。 还应该考虑感染的部位，因为抗生素在感染部位必须达到足够的浓度。 虽然没有充足的资料证明联合治疗的疗效，但在实践中很多医生都认为，某些情况下联合应用抗生素可能有助于更广泛地覆盖感染致病菌，而且由于不仅仅依赖一种药物的作用，联合用药可能避免耐药性的发生。同时，还有可能存在药物之间的协同作用。 医生必须经常为危重病患者经验性选择抗生素治疗方案19。 起始适当的抗生素治疗包括经验性选择针对导致感染的可能致病菌的治疗。应当根据当地最新的微生物学和药敏资料，以及医生对患者疾病恶化和死亡危险的评估，进行经验性选择起始适当的抗生素治疗方案19,20。 所选择的抗生素应该具有很好的耐受性。 还应该考虑感染的部位，因为抗生素在感染部位必须达到足够的浓度。 虽然没有充足的资料证明联合治疗的疗效，但在实践中很多医生都认为，某些情况下联合应用抗生素可能有助于更广泛地覆盖感染致病菌，而且由于不仅仅依赖一种药物的作用，联合用药可能避免耐药性的发生。同时，还有可能存在药物之间的协同作用。 Luna等对132例住院72小时以上患呼吸机相关肺炎者进行了前瞻性观察研究。3 经支气管镜行支气管肺泡灌洗术在作出临床诊断24小时内进行。全部患者均接受抗生素治疗：107例在支气管镜检查前用药，25例在支气管镜检查后立即用药。经支气管肺泡灌洗液确证为肺炎的患者中，如分离菌浓度104cfu/ml且对所用抗生素是敏感者，则认为该抗菌治疗方案是恰当或充分的。早期给予合适抗菌治疗（如获得细菌培养结果前给药）可明显降低呼吸机相关肺炎的死亡率(p0.001)。相反，延迟至支气管肺泡灌洗术后或获细菌培养结果后给予抗生素治疗，即使那时抗菌治疗是恰当的，亦对肺炎死亡率无明显影响。 Multiple studies conducted over the past two decades have found that inadequate initial therapy is an independent risk factor for mortality in patients with HAP.4-6,9,11 In each of these studies, mortality rates were higher for patients given initial inadequate therapy compared with patients given initial appropriate therapy. Alvarez-Lerma et al (1996) conducted a 12-month prospective study of patients with intensive care unit– (ICU) acquired pneumonia. Patients who received initial inadequate therapy had a significantly higher mortality rate compared with those who received initial appropriate therapy (24.7% versus 16.2%, p=0.0385).4 Rello et al (1997) conducted a 38-month prospective study of patients with VAP. Patients who received initial inadequate therapy had a significantly higher attributable mortality rate than those who