张斌产科全麻演示教学.ppt

产科全身麻醉 “非主流”的麻醉方式 学习汇报 张 斌 为什么我要说说全麻剖宫产 这件事儿 ？ 首当其冲的原因是，局麻监护剖宫产相比全麻而言，对于产妇的转归并无优势，而产妇痛苦的呻吟使我作为麻醉医师的职业认同感受到打击。拥有许多先进医疗仪器和日益优化的麻醉药物的我们，也许可以减少束手就擒、只能通过语言来安慰需要我们的产妇的时刻。 美国加州旧金山大学剖宫产手术的麻醉方式中，全身麻醉占到15%左右。 英国皇家妇产科医院剖宫产手术的麻醉方式中，全身麻醉占到22%左右。 在中国，部分有统计和公开数据的医院剖宫产手术的麻醉方式中，全身麻醉占到5%-8%左右。 国内外全麻剖宫产的现状 ？ 由于没有获得足够多的数据和进行全面的统计学分析，这个数字也许不能完全代表中外全麻剖宫产开展的现状，但不可否认的事实是，由于顾忌到胎儿的安全，很多中国的麻醉医师遇到不宜行椎管内麻醉患者时，尽管局部麻醉存在效果不确切、镇痛不全、肌松效果差、产妇舒适度差等问题，仍被广泛应用而不愿使用全身麻醉。 但是 局麻是否真的比全麻更安全呢 ？ 　　 拉各斯大学Afolabi等检索了截至２００５年１２月的Cochrane妊娠与分娩登记数据库、Central、Medline和Embase等数据库中比较局麻和全麻应用于剖宫产妇女的随机及半随机对照研究,并进行了分析。　　共有包括1586名剖宫产妇女的16项研究符合纳入标准。 局麻组和全麻组产妇在新生儿1分钟和5分钟Apgar评分≤6和≤4者比例和需氧气复苏的新生儿比例方面,均无显著性差异。在主要的母亲和新生儿转归方面,并无证据显示局麻优于全麻。 美国产科麻醉临床指南曾经认为，结合大量文献分析表明，与硬膜外阻滞和脊麻相比，全身麻醉会引起新生儿Apgar评分下降。但是随着近年来麻醉技术的进步以及新型麻醉药物的出现，新近的研究表明全麻对新生儿的影响已大为改善。以Apgar评分法为主，结合母婴血气分析、酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各种麻醉方式对新生儿的影响，经研究认为，全身麻醉和腰麻、硬膜外麻醉之间无显著差异。 姚尚龙2012年发表的《产科麻醉快速指南》中，已经将其2008年执笔发表的《产科麻醉临床指南》中“临床研究发现，全麻中胎儿娩出后1分钟和5分钟Apgar评分比硬膜外麻醉、腰麻低”等相关内容删除，而是在介绍全身麻醉的缺点时写道“可能发生新生儿抑制”。 陶为科、徐铭军为代表的麻醉医师表示“不应轻易让产科医师在局麻下行剖宫产术”“对于出现胎儿窘迫、产程迟滞、胎头与骨盆腔不对称、胎位不正、胎盘因素等病理情况,必须迅速终止试产转为剖宫产的未经术前准备的产妇，情况特别紧急的，为避免全麻或椎管内麻醉后出现呕吐反应而引起窒息或吸入性肺炎，才考虑局部浸润麻醉”。 关于全身麻醉 我们先来看看产科麻醉快速指南 是怎么说的 ？ 适应证：有椎管内麻醉或区域阻滞麻醉禁忌证、术中须抢救和确保气道安全的产妇手术。 优点：诱导迅速，可立即开始手术；保证气道和通气的最佳控制；减少了血容量不足时低血压的发生。 缺点：困难插管发生率高；可能发生返流误吸；可能发生新生儿抑制；浅麻醉时可能有术中知晓。 麻醉实施与管理： （1）检查气道，询问麻醉史、用药史、过敏史、是否有出凝血紊乱以及禁食情况等。 （2）检查静脉通道是否通畅。 （3）饱胃病人诱导前可口服0.3M枸橼酸钠30ml防止误吸肺炎。 （4）监测措施包括心电图、血压、氧饱和度，有条件应作呼气末二氧化碳监测。做好困难气道插管的准备。准备好吸引器、短柄喉镜，6.0～7.0号气管导管以及预防气管插管失败的器械。 （5）插管可选择清醒慢诱导或快速顺序诱导。 （6）诱导前吸纯氧3～5 min，或深吸气5～8次。 （7）手术的各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后开始麻醉诱导。 （8）采用快速顺序诱导：静脉注射4mg/kg硫喷妥钠（异丙酚2～2.5 mg/kg）加1 mg/kg琥珀胆碱。如果血流动力学不平稳，也可静脉注射0.2～0.3 mg/kg依托咪酯或者1～2 mg/kg氯胺酮加1～1.5 mg/kg琥珀胆碱或罗库溴铵1.0 mg/kg。 （9）一旦病人意识消失，由麻醉助手以3kg压力向颈椎椎体压迫环状软骨直至插管成功，打好密封的气囊。 （10）当确认气管导管在气管内后方可开始手术。麻醉维持可采用50％的氧化亚氮复合0.5 MAC吸入麻醉剂，也可采用静吸复合麻醉维持 （11）避免过度通气。 （12）胎儿取出后，立即加深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加咪达唑仑及阿片类镇痛药。吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩。 （13）手术结束时，可用新斯的明等对非去极化肌松剂的残留阻滞作用