手术室用药安全隐患幻灯片课件.pptVIP

手术室用药安全隐患、原因及对策 手术室：杨文凤 二、原因分析 1.管理制度不严 主要是交接班制度、查对制度、接送制度未落实。1.1术前接手术病人时，护工将所带药物随便放置，而巡回护士又未仔细查看病例中的医嘱，造成围手术期抗生素漏注。 1.2术后未向接送病人的护士交待病人带回的药物，造成术后带药漏注。 1.3在执行医嘱过程中，由于人员紧张，特别是在夜间，在医生的催促下，导致查对松懈。 1.4手术室护士没有根据手术时间提前通知病房做准备，影响手术各项的衔接。 2.护士药理知识欠缺 部分护士，特别是年轻护士，对部分药物的药理作用、给药途径、计量、用法和不良反应不了解，在紧急情况下，没时间阅读说明书或向他人请教，造成药物稀释溶媒和方法错误，另外术前抗生素和麻醉诱导剂同步进行，偶有发生药物过敏反应，与麻醉作用相似，不易被发现。 3.医生、麻醉师、护士之间主动沟通不够。 对于有疑问和不规范的医嘱，没有及时沟通，随意给患者用药。术前抗生素未用完，麻醉师急于静脉麻醉，忘记更换液体，误用抗生素稀释诱导药。 北京天坛医院护士给患者用错药，导致患者身亡。 2013年9月3日消息，北京，8月31日，在天坛医院接受输液治疗的河南籍患者王化礼，在输第三瓶药物时突然发病，家属被告知医院已无力抢救。家属称，办理转院手续后，租车将王化礼送回家乡，但