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以社区为基础的老年人长期护理服务模式 　　摘 要：发展“混合照护经济”，构建以社区为基础的老年人长期护理服务供给模式是OECD国家应对老年人护理服务危机的重要举措。这种模式整合了医疗护理、家庭护理、社会护理服务资源，能够有效地降低护理服务的成本，提高护理服务的质量，最大限度地满足老年人的长期护理服务需求。OECD国家通过制定专门的长期护理服务法律，整合社区护理服务资源，实现了老年人长期护理服务的多元化、专业化；通过加强标准化建设和加强质量监管提高了护理服务的质量。结合我国的国情，我们应当以社区为平台构建多元化的护理服务体系；以社区为依托整合社会资源实现老年人长期护理服务“医护结合”；同时加大社区护理服务人才队伍的建设。 　　关键词：社区；老年人长期护理服务；OECD国家；经验；启示 　　作者简介：孙建娥，湖南师范大学公共管理学院教授，博士生导师（湖南 长沙 410081） 　　张志雄，湖南师范大学公共管理学院硕士研究生（湖南 长沙 410081） 　　20世纪70年代以来，许多西方国家遭遇了严重的福利危机，“福利国家模式”受到批判，各国开始重新思考社会福利究竟应当由谁来供给，如何才能实现福利最优供给。尽管各国在意识形态、历史文化、社会环境等方面存在差异，但却在应对危机的过程中达成共识：社会福利的提供可以来自多个方面，如政府、社会组织、家庭、个人等。这种模式被称为“福利多元主义”或者“混合福利经济”。福利多元主义强调福利是全社会的产物，主张社会福利来源的多元化，福利的规则、筹资和提供应由不同的部门共负责任，共同完成①。在长期护理服务领域，由于受福利多元主义的影响，“去机构化”、“社区照护”、“混合照护经济”等理念开始出现，并在实践中不断发展。以社区为基础的老年人长期护理服务模式实现了政府、社区、个人等力量的参与和整合，是“混合照护经济”的一种重要形式，这种模式通过整合及协调医疗护理、家庭护理、社会护理等服务资源，有效地降低了护理服务的成本，提高了护理服务的质量，最大限度地满足了老年人的长期护理服务需求。使得老年人在不脱离家庭与熟悉环境的情况下，就能就近享受到各种护理服务资源。因此在主要OECD国家，以社区为基础的老年人长期护理服务模式正在成为一种主流的护理服务模式，受到越来越多的老年人的欢迎。 　　一、以社区为基础的老年人长期护理服务模式在OECD国家的兴起 　　随着人口老龄化趋势的深入发展，老年人口占总人口的比重越来越高（如图1所示），世界银行最新数据显示，2000年所有的OECD国家老年人口都超过了10%。20世纪90年代，在许多欧洲国家，独居情况占了所有家庭的1/4，在丹麦甚至达到了45%②。根据OECD官网预测，2050年OECD国家80岁以上的老年人口所占的比例将会由2010年的4%增长到10%以上，超过60%的75岁以上的老年人由于疾病等因素需要长期护理服务；在长期福利服务支出方面，2010年OECD国家的GDP的1.56%专门用于老年人长期护理服务支出。如果将私人支出考虑在内，那么这一比例将提高0.67%，而且比重随着老年人增多还在不断增加③。总的来看，失能、高龄老人的增多以及老年人长期护理服务支出的比重和成本居高不下等困境严重制约了老年人长期护理服务体系的发展。因此，如何缓解老年人护理服务需求造成的巨大压力，降低护理服务低成本，提高护理服务供给的效率，实现护理服务制度的可持续发展便成为各国政府思考的重要议题。总的来看，主要OECD国家的老年人护理服务制度经历了“去机构化”的历程，并正在“走向社区和家庭之间权衡，以便形成最优的照料模式，以最小的社会成本为老年人提供最优质的照料服务”④。 　　1. 去机构化的兴起 　　20世纪50年代以前，英国主要实行的是机构养老，“院舍化”护理模式的护理质量非常低下，甚至出现了很多“非人性化”的虐待老人的案例，因此引起了西方社会的反思。“去院舍化”运动主张老年人应该重新回到家庭和社区，从而接受更好的养老服务。20世纪70年代以后，受新自由主义的影响，“去机构化”的呼声和行动开始席卷英国的养老服务事业，社区照护在实践层面受到越来越多的重视，“在社区照护”（care in community）（Bayley，1973）成为许多老年人的选择⑤。在美国，1957年制定的 《社区精神保健法》正式拉开了美国去机构化政策的帷幕。无论障碍的种类和程度如何，把以前在医院及大型机构中接受不适当服务的保护对象转移到社区，以社区为中心提供各种精神、社会康复服务的社区精神保健成为普遍方式⑥。在北欧，许多国家开始大力推进社区养老，社区照护服务的功能和范围都开始不断扩大，例如丹麦成为了第一个社区护理服务的比例超过机构服务的国家，瑞典的居家照护服务供给数量也在20世纪80年代末达到峰值。