食管癌根治术的麻醉管理幻灯片.pptVIP

三、术中注意事项 （一）胸腔手术侧卧位相关并发症 （二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化 （三）低氧性肺血管收缩(HPV)的影响因素 （四）单肺通气时低氧血症的处理 （五）维持麻醉时关注点 （一）胸腔手术侧卧位相关并发症 1.摆放过程中发生呛咳，心动过速和高血压. 2.低血压.(身体下部血液淤滞) 3.低氧血症.(通气/血流比例失调) 4.下肺间质性肺水肿(“下肺综合征”) 5.损伤(臂丛，腓神经，腋动脉，单眼失明，外耳缺血等.) （二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化 侧卧进胸,上肺萎陷,单肺通气时: 上肺通气丧失,下肺通气最佳； 下肺灌注最佳,上肺残余灌注,导致分流； 肺泡性低氧和其它因素引起HPV； 对CO2交换影响不大. V/Q变化 侧卧双肺通气时: 上肺区域通气最佳 下肺区域灌注最佳 （三） 缺氧性肺血管收缩 HPV，是调节肺血流分布的重要要制，这个生理效应最早由Von Euler 在1946年发现并加以描述。它可使低氧肺泡的血流减少而使较多的血液转移到通气较好的肺，使通气和血流更好的匹配，减少无效通气和功能性分流；其也是导致肺动脉高压乃至肺源性心脏病的重要原因。 （三） HPV的影响因素 抑制HPV的因素: 强效吸入麻醉药 血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠) β2受体激动剂(异丙肾上腺素) 血管收缩药(去氧肾上腺素,肾上腺素,多巴胺) 钙通道阻滞剂 肺动脉高压,心排量增加,低碳酸血症, 脑内静脉氧分压高 PEEP,寒冷,手术操作 不影响HPV的因素 阿片类药物 苯二氮卓类药物 氯胺酮 单肺通气管理临床指南 (ASA 2010) 1.吸入氧浓度1.0 2.通气侧使用6-8ml/kg的潮气量和5cmH2O的PEEP 3.调整呼吸频率使PaCO2维持35-45mmHg之间 4.侧卧位和牵拉肺门时检查导管位置 5.监测气道峰压,应<40mmHg 6.低氧血症时,非通气侧肺应用CPAP10mmHg(VAT除外) 7.低氧血症纠正不佳时,通气侧加用5-10cmH2O的PEEP 8.经常手动通气健侧肺 9.避免容量过荷 10.对预防低氧血症而言,TIVA优于吸入麻醉 11.必要时,间断双肺通气 （四）单肺通气时低氧血症的处理 下肺以10-12ml/kg的潮气量进行通气 纯氧通气 寻找原因:双腔管位置不当,双腔管扭曲,分泌物,气胸,支气管痉挛,低心排,通气不足,FiO2低. 下肺给于5-10cmH2O的PEEP 周期性复张上肺 上肺给于5-10cmH2O的CPAP 钳闭上肺动脉 单肺通气的肺保护 低潮气量避免急性肺损伤(Acute lung injury, ALI) 12ml/kg 肺实质过度膨胀 ALI？ 6ml/kg 肺膨胀不全 低氧血症 低潮气量加PEEP ？？？ （五）维持麻醉时关注点 翻身摆体位 切皮,进胸,探查 切开膈肌,游离胃 分离食管 过主动脉弓 冲洗和膨肺,关胸 双侧血气胸及对侧肺萎缩： ① 原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。 ② 处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。 （五）维持麻醉时关注点 翻身摆体位 切皮,进胸,探查 切开膈肌,游离胃 分离食管 过主动脉弓 冲洗和膨肺,关胸 胸中下段食管癌一般行主动脉弓上吻合术， 颈段和胸上段食管癌多行颈部吻合术， 上下缘切除一般应距离病变边缘5cm以上。 低血压及心律失常： ① 原因：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道、主动脉弓时，可引起迷走神经反射，严重者可致循环骤停。 ② 处理：及时与外科医师沟通，缓解压迫及牵拉，无效时可给予阿托品或其他药物。 （五）维持麻醉时关注点 翻身摆体位 切皮,进胸,探查 切开膈肌,游离胃 分离食管 过主动脉弓 冲洗和膨肺,关胸 1．术后苏醒 较之普通手术，开胸食管癌根治术一般历时较长，创伤较大，老龄患者多见，术前合并症较多，心肺功能差，营养不佳，应用化疗药物等，对身体其他器官功能产生影响，应根据患者的一般状态对手术进程进行估计，以免过量应用麻醉药物，导致术后苏醒延迟。 四、术后关注要点 何时拔除双腔支气管插管？ 因患者存在误吸可能，应掌握严格的拔管指征。拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复、病人清醒时进行，无低氧或CO2潴留。因此，拔管前应确保无肌松残留，且有良好的术后镇痛。 拔管时采用半坐位利于引流，可减少误吸