第2篇章 社区健康档案.ppt

SOAP记录范例 问题1 高血压 记录日期 年 月 日 P 诊断计划： 1、心电图检查、X线胸片 2、血糖、血脂测定，肾功能检查 治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量 健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育 个人健康档案 2、以预防为导向的健康问题记录 （1）周期性健康检查 （2）保健卡 第三章 | |社区健康护理  姓名 年龄 40 性别 女 建表日期： 1999年12月10日 年 龄 项 目 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 …… 血 压 + + + + + + + + + + + 心 率 + + + + + + + + + + + 血糖、血脂 O O O O O O 乳 腺 检 查 － － － － － － － － － － － 宫 颈 涂 片 O O O O O O …… 周期性健康检查记录 注：“O ”2年1次 “－ ”1年2次 “ + ”1年4次 第三章 | |社区健康护理  第三章 | |社区健康护理  返回 第三章 | |社区健康护理  （3） 返回 第三章 | |社区健康护理  转诊记录 序号 转诊日期 原因 转至 转回时间 转回诊断 处理 备注 会诊记录 序号 会诊日期 原因 会诊医生（医院） 会诊诊断 处理 备注 住院记录 序号 诊断 医院名称 科室 入院时间 出院时间 结果 住院号 第三章 | |社区健康护理  （2） 第三章 | |社区健康护理  （2） 第三章 | |社区健康护理  家庭健康档案 家庭成员 健康资料 家庭功能 评估 家庭主要 健康问题 家庭的 基本资料 居民家庭 健康档案 家庭健康档案 封面 家庭基本资料 家系图 家庭卫生保健记录 家庭健康相关资料 家庭主要健康问题 家庭成员健康资料 户主姓名：--------------- 身份证号：--------------- 地址：_________县（市、区） _______镇（乡、街道） ______地（居委会）第______村民小组 _________路（巷）第_____幢_____号 电话：--------------- 社 区：_______________________ 建档单位: _____________________ 建档医生：_____________________ 建档护士：_____________________ 建档日期：_____________________ 户主/病人姓名：_____________ 居住住址： ------------ 邮政编码：____________ 联系电话： ________首次接触本社区日期：________ 填本表日期：________建档医生：_______________ 建档护士： _________ 编号 姓名 性别 出生日期 与户主 的关系 文化 程度 职业 婚姻 患病情况 1 2 3 4 5 6 家庭基本情况 家庭各成员基本资料 第二章  社区护理服务项目 主讲教师：吴 燕 【学习目