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材料范本： 药品经营质量管理规范认证 申 报 材 料 大丰市ⅩⅩ药店 Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日 申报材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 药品经营质量管理规范认证申请书 2 《药品经营许可证》、《营业执照》复印件 3 企业实施GSP情况自查报告 4 企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 如无此项，可省略 5 企业负责人和质量管理人员情况表 6 企业药品验收、养护人员情况表 7 企业经营场所、仓储等设施、设备情况表 8 企业药品经营质量管理制度目录 9 企业质量管理组织、机构的设置与职能框图 10 企业经营场所和仓库的平面图 11 行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 （零 售） 申请单位： （公章） 填报日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 江苏省药品监督管理局制 填 报 说 明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 大丰市**药店